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【摘要】 目的 分析和探讨表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化折叠人工晶体植入术的安全性及疗效。方法 对40例50只高度近视眼合并白内障患者进行表面麻醉下超声乳化及折叠人工晶体植入术，观察术中疼痛感、并发症及术后效果。结果 46眼无疼痛、2眼有轻微胀痛、2眼感胀痛，术中追加1次表面麻醉，2眼发生后囊膜破裂，1眼发生部分悬韧带离断，无视网膜脱离发生。术后3个月视力≥0.5者占60%，≥1.0者占18%。结论 表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化及折叠人工晶体植入术安全、疗效可靠、并发症少。
【关键词】 高度近视；超声乳化白内障；表面麻醉
Phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract
LIU Jing.
Department of Ophthalmology, Shijitan Hospital, Beijing 100038, China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect and safty of phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation operation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract. Methods The operation were performed successively in 40 patients (50eyes)with topical anesthesia. Pain during operation complication,postoperative effects.Results 46 eyes with no pain, 2 eyes with a little distending pain, 2 eyes with distending pain, and another topical anesthetic was given during operation. Intra-operative complications included posterior capsule rupture in 2 eyes, partial suspensory ligament breaking in 1 eye, but without retinal detachment. Postoperative 3 months visual acuity was 0.5 or better in 60%, was 1.0 or better in 18%.Conclusion Phacoemulsfication under opical anesthesia to treat high myopia patients with cataract is safe,with good effect and low complication.
【Key words】 high myopia;phacoemulsfication;topical anesthesia
高度近视眼白内障是一种特殊类型的白内障，属于高难度的白内障，文献报道高度近视合并白内障手术风险较正视眼高出几倍［1］。随着超声乳化技术水平的不断提高和手术经验的积累成熟，在吸收他人经验的基础上，我院眼科开展表面麻醉下经角膜透明切口行超声乳化及折叠人工晶体植入术，获得满意疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年3月~2003年12月在我院采用表麻下经角膜透明切口高度近视眼白内障超声乳化及折叠人工晶体植入术高度近视眼白内障患者40例50眼，男27例32眼，女13例18眼；年龄47~78岁，平均65岁。白内障类型：核性14眼，后囊下混浊24眼，皮质性6眼，混合性6眼。核硬度Ⅰ~Ⅲ级12眼,Ⅳ级2眼。术前视力（矫正）：光感~0.2；眼轴26~35mm；其中眼轴>30mm者16眼,眼B超检查伴有巩膜后葡萄肿19眼；玻璃体混浊32眼，未发现视网膜脱离。植入的人工晶体度数在+12~-5D之间。
1.2 麻醉及手术方法 术前1h滴美多丽眼液充分散瞳，0.4%倍诺喜表面麻醉，每5min点眼1次，共3次，视患者情况术前使用镇静剂和碳酸酐酶抑制剂起到镇静和降眼压的效果。术前眼球不加压，术中不做上直肌缝线，开睑器开睑，3.2mm角膜刀作10点透明角膜缘隧道切口，15°刀2点钟位作角膜辅助切口，前房内注入适量透明质酸钠，环形撕囊，水化分离后使核能自由旋转，采用乳化劈核技术和拦截劈核技术等多种劈核方法将晶状体核碎裂乳化吸出。超乳机采用AMO公司的WhiteStar型，能量30%~35%，负压280~400mmHg。皮质吸出、干净后对后囊抛光，注入黏弹剂，植入AMO公司折叠型人工晶体于囊袋或睫状沟内。置换黏弹剂，从侧切口注水至眼压正常或略高，角膜缘切口检查无漏水，结膜下注射妥布霉素2万u及地塞米松2.5mg。
2 结果
2.1 麻醉效果 麻醉效果分为显效、有效、无效。显效共46眼，手术过程中患者无痛觉并能很好地配合手术，眼球固视好。有效2眼，能与术者较好配合，有轻微痛感，眼球固视好，不需追加麻醉。无效2眼，不能与术者配合，有明显痛感，眼球固视不好，需追加其他麻醉。
2.2 手术结果 术中并发症：术中发生2例2眼后囊膜破裂，人工晶体植入睫状沟内，2眼眼轴均大于30mm，1例1眼在劈核时发生部分悬韧带断裂，术中仔细操作，仍将人工晶体植入囊袋。术中3眼小范围的角膜后弹力层剥脱,未进行处理,术中仔细操作,术后角膜保持透明。术后视力：术后1周视力：0.1~0.4者25眼，0.5~0.9者23眼，1.0以上者2眼；术后3个月矫正视力：0.1~0.4者20眼，其中16眼眼轴>30mm，黄斑变性6眼；0.5~0.9者26眼；1.0以上者4眼。术后有4眼角膜水肿较明显，经对症治疗均在1周内恢复。术后未发生角膜失代偿或视网膜脱离等严重并发症。
3 讨论
3.1 高度近视眼合并白内障的特点 高度近视眼眼轴较长，巩膜较薄，往往伴有巩膜后葡萄肿，晶状体悬韧带较正常眼数量相对减少而且细长，脆性较大，悬韧带容易断裂；玻璃体液化较明显，稳定性较差，进而对晶状体的托浮作用亦弱；角膜内皮细胞密度也较小。
3.2 表面麻醉的意义 白内障手术通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉联合球周麻醉或联合球后麻醉达到术中镇痛的效果。各种麻醉方法各有优缺点，术中术后的并发症也不尽相同。球后麻醉可刺破眼球，尤其是高度近视眼患者眼轴较长，常伴有巩膜后葡萄肿，更容易发生眼球穿孔。球周麻醉需要压迫眼球，易引起心-眼反射，同时压迫眼球可引起高度近视眼晶状体悬韧带离断。表面麻醉的机制是通过结膜表面给药，使药物易于扩散，迅速直接作用于三叉神经眼支所发出的分支，使结膜、巩膜、虹膜无痛，保证了眼内手术的顺利进行。表面麻醉剂0.4%倍诺喜单次一滴的起效时间平均为24s，完全麻醉状态的持续时间约为9min，无痛持续时间平均为13min 4s［2］。目前，随着显微手术技术的提高使得超声乳化手术的时间缩短，操作熟练者可在10min左右完成手术。因而眼科表麻剂可以安全应用于表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化及人工晶体植入术。
Jolliffe［3］报道了表面麻醉的可行性，并认为表面麻醉较球周、球后麻醉更安全。Claoue等［4］认为表面麻醉在行小切口白内障时是适合的，不影响手术的安全性，可避免球周、球后麻醉引起的并发症。因而表面麻醉的最大优点是可以最大限度地减少球周、球后麻醉引起的并发症。尤其对全身患有心血管疾病的患者，增加了手术的安全性。并且表麻手术无须牵引上直肌、压迫软化眼球等步骤，不但缩短了手术时间，而且表面麻醉下手术可以让患者的眼球转动至最佳位，从而获得最佳的手术视野。
Mclntyre［5］认为表面麻醉在超声乳化手术操作中有一定的危险性，尤其是焦虑型的患者。因此适应证的选择十分重要，年龄不易过大，能充分散瞳，且不伴有眼部炎症。对聋哑、儿童、弱智、语言交流障碍、眼球震颤、精神高度紧张的患者均不易采用表面麻醉。同时应向患者交代术中不挤眼、不用力咳嗽、不憋气憋尿等注意事项消除患者的紧张心理，使手术顺利完成。
3.3 高度近视眼白内障术前检查及术中操作注意事项 术前除常规检查外还应行眼部B超检查了解有无视网膜脱离、巩膜后葡萄肿及玻璃体混浊，A超反复多次测量眼轴长度，取平均值，切忌压迫眼球。
术中角膜刀最好一次性使用,避免后弹力层剥脱,尽量采用劈核技术，将晶状体核劈为若干碎块以减少超乳时间，减少对角膜内皮的损害；尽量在瞳孔区中央超乳，避免损伤虹膜和前囊撕囊口，从而减少对囊膜和悬韧带的损伤作用，避免后囊膜破裂和悬韧带的离断。同时要控制灌注量，保持前房稳定，避免出现因灌注量较大、前房较深而出现“晶状体-虹膜隔后退综合征”现象［6］，增加后囊膜破裂的几率，引起玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症。本文中2例后囊膜破裂者的眼轴均＞30mm，因术中玻璃体清除干净并将人工晶体植入睫状沟内，故未引起视网膜脱离。
3.4 影响术后视力的因素 高度近视眼白内障术后矫正视力往往较一般白内障为差。影响术后视力的因素有眼轴的长度、有无巩膜后葡萄肿和眼底的病理改变［7］。眼轴越长，眼底改变越重，伴有巩膜后葡萄肿，则术后视力差。本组患者术后矫正视力0.5以上占60%，与翁宏等［8］报道的61%相近，本组眼轴26~29mm者术后矫正视力0.5以上者为89%；而眼轴 ＞30mm者术后矫正视力0.5以上者为21%。
总之，本文结果显示，表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化及人工晶体植入术不但是必要的，而且是可行的，并且安全有效，具有较球后、球周麻醉更安全、快捷的优点。
【参考文献】
1 徐国旭，徐国彤，刘艳丽.高难度白内障的超声乳化手术技巧及其并发症的处理. 中国实用眼科杂志,2001,19(6): 252-253.
3 Jolliffe DM, Abdei-khalek MN, Norton AC. Acomparison of topical. Anesthesia and retrobulban block for cataract surgery.Eye, 1997, 11(3): 858-862.
4 Claoue C, Laanigan C. Topical anesthasia for cataract Surgery. Austral New Zeal J ophthalmol, 1997, 25(4): 265-268.
5 Mclntyre D,黄一飞（译）.表面麻醉的危险.眼科精粹,1998, 26(5): 2-3.
6 Wilbrandt HR, Wilbrandt TH. Pathogenesis and management of the lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemusification. J Cataract Refract Surg,1994, 20(1): 48-53.
7 陆国生,黄毅群.高度近视白内障摘除及人工晶体植入.中华眼科杂志, 1999, 29(2): 16-18.
8 翁宏,冯其高,杜冰,等. 高度近视白内障摘除及人工晶体植入术. 眼外伤职业眼病杂志, 2001, 23(4): 538-539.
作者单位： 100038 北京，北京世纪坛医院眼科
(编辑：云 兆)