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【摘要】 目的 观察巩膜隧道小切口手法分核白内障摘除人工晶体植入术的临床疗效。方法 对212例240眼白内障患者在局麻下行巩膜隧道小切口手法分核摘除人工晶体植入术。观察术中、术后并发症及术后第1天裸眼视力。术后随访3～24个月。结果 术中并发症15眼，其中晶状体后囊膜破裂6眼，晶状体悬韧带断离3眼，虹膜根部断离3眼，角膜后弹力层脱离3眼；术后并发症110眼，其中角膜水肿98眼，前房出血5眼，人工晶体偏移4眼，瞳孔变形3眼。术后第1天裸眼视力＞0.3者195眼（81.3%），＞0.1者30眼(12.5%)，＜0.1者15眼(6.3%)，裸眼视力＜0.1者有8眼未植入人工晶体。结论 巩膜隧道小切口手法分核白内障摘除人工晶体植入术效果满意，手术技巧性强，技术不熟练、操作不当易出现并发症。
【关键词】 小切口；手法分核；白内障；人工晶体
Clinical observation on the method of sclera tunnel anterior chamber small incision cataract extraction and intraocular lens implantation
GAO Wen-sheng.
Department of Ophthalmology,The People’s Hospital of Yongzhou City,Yongzhou 425000,China
【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of the sclera tunnel anterior chamber small incision cataract extraction and intraocular lens implantation.Methods With sclera tunnel,anterior chamber small incision cataract extraction and intraocular lens implantation was performed in 212 cases (240 eyes) of cataract,under local anaesthesia.The results during and after the operation was observed,including postoperative complications and visual acuity in a week after the operation.The mean follow-up time was 3～24 months.Results Operative complications in 15 eyes,which included tear of posterior capsule in 6 eyes,dehiscence of the zonule in 3 eyes,commotio retinae in 3 eyes,dislocation of cornea descement’s membrane in 3 eyes. Postoperative complications in 110 eyes,which included corneal edema in 98 eyes in a week after the operation,hyphema in 5 eyes,dislocation lens in 4 eyes,corectopia in 3 eyes.Visual acuity were better than 0.3 in 195 eyes(81.25%),better than 0.1 in 30 eyes(12.5%),lower than 0.1 in 15 eyes (6.25%) which included 8 eyes without IOL implantation.Conclusion With the method of sclera tunnel anterior chamber small incision cataract extraction and intraocular lens implantation,we have got satisfied effect,but the operation need high skills.If there’s unfamiliar or improper operation,it will cause complications.
【Key words】 small incision;divide method；cataract;intraocular lenses
白内障是常见致盲眼病。随着社会人口增加及人们寿命的延长，与年龄相关的白内障发病率将明显增加。迄今为止，手术治疗是使白内障盲人复明的唯一有效方法［1］。虽然白内障手术方式已成多元化，但总体趋势是向着更小的切口、无缝线的手术方向发展。在各种方法中，巩膜隧道小切口手法分核白内障手术更符合我国国情，更易为医患接受，在提高手术质量的同时能够使手术成本降得更低。自2003年1月～2005年5月间，我科开展这种手术治疗白内障212例240眼，随诊3～24个月，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共212例240眼，男92例100眼，女120例140眼；年龄21～91岁，平均62岁；其中老年性白内障180例208眼，并发性白内障12例12眼，外伤性白内障20例20眼。晶状体核硬度按Emery分级［2］，其中Ⅱ级核25眼,Ⅲ级核35眼,Ⅳ级核115眼,Ⅴ级核65眼。
1.2 手术方法 采取球后麻醉。作以上穹隆为基底的结膜瓣。距角膜缘后1.0mm作5.5mm反眉状巩膜隧道切口，隧道跨度为2.0mm。角膜穿刺刀自10∶30角膜缘处做前房穿刺，注入黏弹剂，截囊针或撕囊镊连续环形撕囊，直径5.0～5.5mm。从侧切口进针做水分离及水分层。三角刀隧道内刺入前房扩大切口使内口大于外口。用黏弹剂针头将晶状体核旋拨至前房，晶状体环自隧道切口进入晶状体核后方将其托住。大核者用劈核刀自侧切口进入前房将晶状体核一劈为二。向左或向右移位晶体环，在劈核刀的帮助下将晶体半核圈出。小核者无须劈核，用晶体环轻压隧道切口后部，注水将核冲出。其余步骤同常规白内障手术。
2 结果
术中并发症15眼，其中晶状体后囊膜破裂6眼，晶状体悬韧带断离3眼，虹膜根部断离3眼，角膜后弹力层脱离3眼。术后并发症110眼，其中角膜水肿98眼，前房出血5眼，人工晶体偏移4眼，瞳孔变形3眼。术后第1天裸眼视力＞0.3者195眼（81.3%），＞0.1者30眼(12.5%)，＜0.1者15眼(6.3%)。裸眼视力＜0.1者有8眼未植入人工晶体。
3 讨论
3.1 手术评价 白内障手术总体的趋势是向着更小的切口、无缝线的手术发展。小切口白内障手术具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光小及视力恢复快而稳定的优点；而手法分核白内障手术又比白内障超声乳化术在适用范围、安全性、手术成本及学习曲线等方面更具优势［3］。在各种方法中，笔者认为巩膜隧道小切口手法分核白内障手术更符合我国国情，更易被医患双方接受，在提高手术质量的同时能够使手术成本降得更低。一旦很好的掌握手术方法，加上有较好的配合，手术可以大批量完成。尤其在基层医院及落后地区医院推广这种手术方法，对减少白内障盲将会起到重大作用。
3.2 巩膜隧道切口 反眉状巩膜隧道切口具有减少术后散光、缝线少或不缝合、牢固完善、术后反应少、患者早期可以自由活动等优点［4］。笔者认为切口大小以能让晶体半核取出及人工晶体植入为宜，隧道必须够长，并且要深入到透明角膜以便伤口能够自动愈合，同时避免虹膜脱出。隧道也必须够宽，以能取出晶体核和植入人工晶体。
3.3 核处理 主要是浮核和取出核。这是手术中最困难也是最关键的步骤。必须充分散大瞳孔，撕囊后用水分离和水分层的方法使核变得尽可能的小并活动起来与晶体分开。在核与角膜内皮之间注入黏弹剂保护角膜内皮，在核与晶体后囊之间注入黏弹剂保护后囊，牵引上直肌缝线使眼球尽量向下旋转，扩大切口与人工晶体的直径相适应，将晶体环经隧道插入到晶体核后面，边注水边往下轻压切口后部，当核随灌注液往隧道外口流出时，晶体环顺势往外拖将核取出。当核还在前房时千万不能急于求成将核挖出来，否则角膜内皮将会受到严重的永久性的损害。
3.4 并发症 该手术并发症主要发生在核处理过程中，主要表现在损伤角膜内皮、损伤虹膜及晶体后囊膜。术中维持前房足够的操作空间是关键，也是避免发生并发症的有效措施。在核上方注入足够的黏弹剂能有效地保护角膜内皮，在核下方注入足够的黏弹剂能有效地保护虹膜及后囊膜。随着年龄的增长，晶状体悬韧带逐渐老化，晶状体后囊膜皱缩，弹性降低［5］。因此，当受到外力作用时，高龄白内障患者更易发生晶状体悬韧带断离和后囊膜破裂。发生角膜后弹力层脱离，主要是角膜刀尖端欠锐利、进入角度不当及眼球硬度不够等因素影响。角膜内皮损伤是小切口手法分核白内障手术最常见而又多发的并发症之一，其发生原因主要与核的硬度、大小及术者技术相关，晶状核越大、越硬，处理时间越长，角膜内皮损伤越重，术后角膜水肿越严重，视力也越差。
【参考文献】
1 赵家良，睢瑞芳，贾丽君，等.北京市顺义区白内障患病和手术状况的调查.中华眼科杂志，2001，37：3-8.
2 Emery JM, Little JH. Phacoemulsification and aspiration of cataract. London: Mosby, 1979,46-47.
3 李凤鸣，赵光喜.眼科手术并发症及处理.昆明：云南科技出版社，2000，120-159.
4 袁佳琴.人工晶体植入术图谱.北京：人民卫生出版社,1998,50-60.
5 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996,313-319.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 425000 湖南永州，永州市人民医院眼科