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【摘要】 目的 分析单纯超声乳化和超声乳化联合虹膜周边切除对早期原发闭角型青光眼合并白内障的临床治疗效果。方法 选择仅局部用药即可控制眼压在正常范围的早期闭角型青光眼合并白内障患者34例（38眼），随机分组，分别施以单纯超声乳化和超声乳化联合虹膜周边切除手术（各19眼）。结果 两种术式都显著改善了视力（经χ2检验，P＜0.01）；视力改善与采用何种术式无关（经χ2检验，P＞0.05）。术前术后眼压差异无显著性，但术前17眼需药物协助控制眼压，术后观察期内无一例眼压升高需使用降眼压药物者。两种术式都显著改善了房角粘连（经χ2检验，P＜0.01）。周边前房深度术前术后差异有非常显著性（经t检验，P＜0.01）；两种术式间差异无显著性（经t检验，P＞0.05）。中央前房深度术前术后差异有非常显著性（经t检验，P＜0.01），两种术式间差异无显著性（经t检验，P＞0.05）。结论 对于早期原发闭角型青光眼合并白内障患者采取单纯超声乳化和超声乳化联合虹膜周边切除手术治疗均可以控制眼压，改善视力，但单纯超声乳化术术后并发症少，而且手术操作简单。
【关键词】 白内障；青光眼，闭角型；晶体超声乳化术；虹膜周边切除术
Clinical investigation of two methods for cataract patients with angle closure glaucoma
JI Ang，ZHENG Hui，WANG Yue-chun.Department of Ophthalmology，Aviation Industry of China Central Hospital，Beijing 100012，China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the phacoemulsification single or combined with trabeculectomy for cataract patients with early angle-closure glaucoma.Methods 34 patients（38eyes）with cataract and early angle-closure glaucoma were chosen and divided into two groups randomly whose intraocular pressure could be controlled to normal by remedy.19 eyes were performed with the phacoemulsification single or combined with trabeculectomy separately.Results Both methods improved visual sight significantly（by χ2’s test，P＜0.01），but the improvement had no connection with the methods（by χ2’s test，P＞0.05）.The postoperative intraocular pressures（IOP）of both methods had no difference with the preoperative IOP，but the preoperative IOP of 17 eyes need to be controlled by remedy and the postoperative IOP of all eyes came to normal without using medicine during our investigation.Both methods have improved peripheral anterior synechiae（PAS） significantly（by χ2’s test，P＜0.01）.The peripheral and central anterior chamber depths were improved significantly（by t’s test，P＜0.01），but both methods had no distinction（by t’s test，P＞0.05）.Conclusion Although for cataract patients with angle-closure glaucoma，the phacoemulsification single or combined with trabeculectomy can also lower the IOP and increase the visual acuities，but the phacoemulsification single was simpler and had less complications.
【Key words】 cataract；glaucoma，angle-closure；ultrasonic phacoemulsification；peripheral iridotomy
随着超声乳化这一闭合白内障摘除技术在临床上的迅速推广，越来越多的国内外学者尝试并证明了超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的可能性［1～3］，但术中是否需要同时行虹膜根切各家说法不一［1］。现将我院自2004年1月至今，患有早期原发闭角型青光眼合并白内障的病人34例（38眼）随机分成A、B两组（各19眼），分别施以单纯超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入手术和超声乳化白内障摘除人工晶体植入联合虹膜根切手术，观察并比较总结两种术式术后疗效及远期随访的房角及眼压变化，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 原发闭角型青光眼合并白内障患者34例（38眼），男14例（15眼），女20例（23眼）。年龄52～82岁，平均（63.21±6.29）岁。其中急性闭角型青光眼（包括临床前期、缓解期和部分慢性期）29例，早期瞳孔阻滞性慢性闭角型青光眼7例。所有病例均选择停用全身降眼压药物48h后眼压控制在正常范围（小于21mmHg）者，术后随访2～24个月，平均19个月。
1.2 术前检查
1.2.1 矫正视力 视力残疾标准［1］：眼前指数～0.05（A组4眼，B组5眼）；0.05～0.3（A组10眼，B组7眼）；0.3～0.5（A组5眼，B组7眼）。
1.2.2 眼压检查 眼压为11～21mmHg，平均15.37mmHg（A组15.79mmHg，B组14.95mmHg）。其中11眼（A组6眼，B组5眼）未使用任何降眼压药物，单纯使用毛果芸香碱眼药水23眼（A组11眼，B组12眼）；需联合使用噻吗心安眼药水点眼4眼（A组2眼，B组2眼）。
1.2.3 房角检查 Scheie分类法［2］，所有病例术前房角均处于窄Ⅰ至关闭粘连状态，其中关闭粘连小于1个象限15眼（A组7眼，B组8眼）；1～2个象限18眼（A组8眼，B组10眼）；2～3个象限3眼（A组3眼，B组0眼）；超过3个象限2眼（A组1眼，B组1眼）。
1.2.4 裂隙灯周边前房检查 Shaffer分类法［2］，大于1个角膜厚度（1CT）0眼；1/4～1/2 CT 13眼（A组6眼，B组7眼）；1/4 CT 16眼（A组13眼，B组3眼）；小于1/4 CT 7眼（A组0眼，B组7眼）；虹膜角膜相贴2眼（A组0眼，B组2眼）。
1.2.5 A型超声检查 测量中央前房深度，平均（1.71±0.29）mm［A组（1.72±0.26）mm；B组（1.69±0.31）mm］。
1.2.6 全部晶体混浊程度 由Ⅰ～Ⅳ级不等，A、B两组差异无显著性。
1.2.7 术前准备 术前给予20%甘露醇250～500ml静点后充分散瞳，2%利多卡因2.5ml球后麻醉，眼球按摩。
1.2.8 手术方法 全部病例术中先行2点位前房穿刺减压，均采用11点位3.2mm透明角膜内切口，施以超声乳化白内障吸除联合折叠人工晶体植入手术。术中植入人工晶体之前，以黏弹剂（爱维）或虹膜整复器对粘连显著的房角区域施以钝性分离。B组19眼在植入人工晶体后，卡米可林缩瞳，行虹膜根部切除。全部手术由同一名手术医师完成，使用Storz公司生产的Protege超声乳化仪，植入晶体为ALCON三片式疏水性丙烯酸折叠人工晶体。术中发生后囊破裂、悬韧带断裂、玻璃体脱出者未列入本研究范围。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 术后最佳矫正视力 A、B两组患者术后最佳矫正视力均有显著提高，脱盲率达到100%。视力改善情况，见表1，视力改善与是否手术显著相关，即手术都显著改善了视力（经χ2检验，χ2A=19.88，χ2B=21.20，P均＜0.01）；视力改善与采用何种术式无关（经χ2检验，χ2=0.1824，P＞0.05）。表1 两种术式视力改善情况
2.2 术后眼压检查 术后1周平均眼压12.20mmHg， A组平均眼压11.93mmHg，B组平均眼压12.47mmHg；术后1个月，平均眼压14.72mmHg， A组14.68mmHg，B组14.76mmHg； 术后3个月， 平均眼压14.63mmHg， A组14.45mmHg， B组14.91mmHg； 所有病例平均观察19个月，术前术后眼压差异无显著性，但术前17眼需药物协助控制眼压，术后观察期内无一例眼压升高需使用降眼压药物者。
2.3 房角检查 关闭粘连改善情况，见表2，房角粘连情况与是否手术显著相关，A、B两种术式都显著改善了房角粘连（经χ2检验，χ2A=11.76，P＜0.01；χ2B=8.835，P＜0.05），房角粘连改善与采用何种术式无关（经χ2检验，χ2=0.2280，P＞0.05）。表2 两种术式房角粘连改善情况
2.4 周边前房深度 术前术后差异有非常显著性（经t检验，P＜0.01），术后周边前房深度均大于1个角膜厚度，虹膜平坦，膨隆消失。两组间差异无显著性（经t检验，P＞0.05）。
2.5 中央前房深度 术前术后差异有显著性（经t检验，P＜0.01），两组间差异无显著性（经t检验，P＞0.05）。见表3。表3 中央前房深度
2.6 术中术后主要并发症 A、B两组术后均出现一过性的角膜水肿和高眼压，经对症用药后，3～7天内缓解。B组术后3例前房少量积血，5例术后瞳孔区人工晶体表面出现纤维素性渗出膜。A组仅有1例术后第3天出现纤维素样渗出膜。
3 讨论
我国具有瞳孔阻滞特征的闭角型青光眼患者占青光眼总数的92.9%［4］。浅前房、窄房角及瞳孔中度散大是产生瞳孔阻滞的重要条件，也是引起部分闭角型青光眼眼压升高的基本因素［5］。然而晶状体与虹膜相贴程度才是瞳孔阻滞最基本的解剖基础，随年龄增大，晶状体厚度增加，悬韧带松弛，特别是伴有进展期白内障患者晶状体吸水膨胀进一步加重瞳孔阻滞及浅前房，从而导致房角关闭，眼压升高。以往临床多采用白内障摘除联合小梁切除术（三联术）治疗这一类闭角型青光眼合并白内障患者。小梁切除建立眼外引流，虽然能从根本上控制眼压，但术后浅前房、低眼压、结膜创口渗漏、前房出血、脉络膜脱离、人工晶体表面增殖膜、黄斑囊样水肿、驱逐性出血等并发症严重影响了术后整体治疗效果，同时，因术后炎性反应明显，血-房水屏障破坏严重，远期滤过泡纤维瘢痕形成、薄壁滤过泡等因素导致的眼压控制不理想使三联手术的眼压控制效果明显较单纯小梁切除术差［6］。1945年Greyton提出白内障摘除可降低部分闭角型青光眼的眼压［7］，本研究中全部38例患者术后观察期内无需用药眼压控制在正常范围（术前术后差异有显著性），且视力提高效果满意（术前术后差异显著，完全脱盲），进一步证实在部分闭角型青光眼患者采取单纯超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入的治疗方案的有效性［1～3］。分析总结可能与以下因素有关：首先，晶体摘除并置换后从解剖结构上为前房加深［8，9］，房角增宽提供了条件［10］，并从根本上解除了瞳孔阻滞［1］，本研究中所有病例前房深度及周边前房观察，术前术后明显加深，差异有显著性；其次，超声乳化手术为闭合性手术，术中灌注液造成的前房压力可能起到促进房角开放粘连减少的作用。本研究中两组术后房角均较术前增宽，粘连关闭范围明显减小［10～12］。再次，有学者提出术中的超声波震荡，使血-房水屏障改变，增加术后小梁网通透性更利于房水排出，并在一定程度上抑制了房水分泌［13］。另外，术中以黏弹剂和虹膜整复器施行的钝性房角分离操作对术后粘连房角的重新开放起到关键作用［14］。由此，笔者认为B组术中晶体摘除之后行虹膜根切已经对解除瞳孔阻滞意义不大（术中发生后囊破裂玻璃体脱出者除外），这一点从两组术后眼压及房角开放程度变化无显著差异可以证实。且B组术后前房积血、人工晶体前膜等并发症明显增多。
综上所述，对于早期闭角型青光眼伴有白内障的患者采取上述两种手术方式，眼压可在较长时间内得到有效控制［8］（A、B两组之间差异无显著性），从而避免了可能因三联手术引起的诸多并发症。因术中采用透明角膜内切口，结膜保持完整，即使术后远期出现眼压控制不良仍可行传统滤过手术治疗。通过两组对比观察，笔者更支持在早期闭角型青光眼伴有白内障患者之中采纳并发症较少的单纯白内障超声乳化治疗方案。
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作者单位： 100012 北京，航空工业中心医院眼科
（编辑：宋 晓）