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【摘要】 目的 总结和分析支撑喉镜下显微手术治疗喉部疾病的方法。方法 选取近4年接受显微喉镜手术治疗的病例130例，其中男73例，女57例，年龄2～77岁，对手术方法与相关经验教训进行回顾性分析。结果 所有病人在接受治疗后，喉部病灶均得到有效清除。结论 显微喉镜手术治疗不同的喉部疾病，有相应不同的手术方法和技巧。
【关键词】 显微喉镜手术；激光；喉部疾病；射频
Analysise on 130 cases of microlaryngoscopic surgery
GU Xiang-yang， LI Xiao-ming， CAO Ming-gen. Xuhui District Central Hospital，Shanghai 200031，China
【Abstract】 Objective To summarize and analyze the methods of treatment of laryngeal disease by microlaryngoscopic surgery.Methods To select 130 patients who had accepted the treatment of microlaryngoscopic surgery during the past four years.They include 73 males and 57 females.Their age was 2～77 years old.These methods are reviewed and analyzed.The experience and lessons were summed up.Results The laryngeal lesionsof these patients were eliminated sufficiently after treating.Conclusion Different laryngeal disease is treated by microlaryngoscopic surgery.Different operating technique is needed.
【Key words】 microlaryngoscopic surgery；laser；laryngeal disease；radio frequency
自20世纪80年代尹惠珠等［1］详细介绍支撑喉镜、双目手术显微镜及冷光源三者相结合对喉部病变实施手术以来，显微喉镜手术以其操作精确度高，正常组织损伤小等优势，在临床上被广泛应用和开展。笔者自2002年至今操作和参与显微喉镜手术130例，现将手术相关体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 各种喉部疾病患者130例，年龄2～77岁，男73例，女57例，其中声带息肉（包括声带囊肿）76例，喉乳头状瘤14例，喉癌3例，喉狭窄6例，声带白斑18例，会厌囊肿9例，两侧声带麻痹3例，喉室腺样囊肿1例（以上诊断均经病理检查证实），术前均做血、尿常规，肝、肾功能，X线胸片及心电图等常规检查，排除手术禁忌证。
1.2 方法 手术当日适当使用抗生素（术前用），术前30min肌肉注射鲁米那及阿托品，剂量根据患者年龄而定。麻醉采用带气囊导管气管内插管麻醉。术中经口置入带光源直接喉镜，充分暴露手术区域，用支架固定喉镜，在手术显微镜下观察，根据不同条件、不同疾病选用相应的器械来清除病灶，部分病例配用激光器或射频，或纯粹使用激光清除病灶，如术中出血明显，可用肾上腺素棉片压迫止血。术毕，待病人清醒、自主呼吸恢复后予拔管。
对于声带息肉及小结，如病灶位于声带边缘者，先用喉刀沿息肉附着缘切开黏膜，然后用翘头三角钳沿切口摘除息肉，如病灶在声带表面，则直接用平头钳摘除；对于声带白斑，如病变局限，直接用平头钳摘除，如病变广泛，可作声带黏膜剥脱术或局部激光烧灼；喉乳头状瘤病例，一般先用喉钳摘除赘生物，然后再用激光（功率4～5W）烧灼其附着缘，以减少复发机会，如病灶不大，可在摘取必要的病理标本后，直接用激光去除；对于声带囊肿或会厌囊肿，先用平头圆钳直接摘除囊壁，再用激光或射频烧灼附着缘，以彻底清除囊壁，防止复发；对于较大会厌囊肿，亦可先用射频沿囊肿附着缘烧灼，再用喉钳摘除囊肿，这样可减少术中、术后出血；对于外伤性和手术后喉狭窄病例，一般直接用激光（功率6～7W）切割组织粘连处或切除部分增生组织，以扩大喉腔，改善喉通气功能；对于声带癌，在距病灶3mm处做切口切除肿瘤，术中做切缘冰冻病理检查，如切缘不够，则扩大病灶切除范围。
术后3日内，酌情使用抗生素，手术创面大者，可静脉滴注抗生素，创面小者，口服抗生素即可，对于声带疾病，可辅以庆大霉素及激素雾化吸入治疗，以促进黏膜充血、水肿的消退。
2 结果
在术后3～7天内，做间接喉镜检查，以了解创面情况。声带息肉及小结病例，除了轻度反应性水肿外，明显的声带充血、水肿少见；声带白斑病例，术后声带充血、水肿多见，这与手术创伤较大有关；做激光手术的病例，其手术创面可有充血水肿，而经射频烧灼的创面，可出现白色的伪膜，二者一般1周左右均会自行脱落。
3 讨论
3.1 麻醉 显微喉镜手术成功与否，同麻醉关系很大，目前通常使用的麻醉方法有3种，即气管内插管麻醉、高频喷射通气麻醉及强化表面麻醉，这3种麻醉各有优缺点，其并发症的发生率、血气和心血管功能的变化无明显差异［2］。我们一般采用气管内插管麻醉，它既有令人满意的麻醉深度，便于手术操作，又能够让病人术后及时苏醒，适合于显微喉镜手术操作精细，而时间又不长的特点，不过这种麻醉方法也有它的局限性，对于喉前部的病变，特别是声带前联合的病变，由于麻醉插管的存在，影响术野的暴露，给手术带来不便，一般我们将导管抬高或将其偏向一侧来为手术创造条件。手术结束后，一定要等病人自主呼吸恢复，并被唤醒后才能拔去麻醉导管，如提早拔管，则有引起窒息的可能，本组病例中就有1例因提早拔管致窒息，不得不再次插管的情况。
3.2 手术操作过程中的若干问题 喉部疾病的种类多样，显微喉镜下的手术操作也有各自不同的要求和特点，其操作体会如下：显微喉镜手术是在手术显微镜下进行操作，手术区被放大3倍，这对手术操作的稳定性提出更高的要求，而搁手操作台的使用，对于支撑二臂，提高操作稳定性有很大帮助。
直接喉镜插管暴露声门是显微喉镜手术的第一步，我们一般选用大号口径的Kleinsasser式直接喉镜，这样便于手术操作，且可双手操作，进一步提高手术精度。声门位置过高、颈椎病、上门齿过长、颈短舌背厚、小颌畸形等均可导致声门暴露不佳或咽喉黏膜擦伤、舌根水肿等并发症，术前应做必要检查并做相应准备。有报道［3］显微喉镜手术损伤舌神经致半侧舌麻痹，我们无这方面的经历，但在手术中须给予必要的关注。咽喉部为迷走神经末梢感受器分布最为丰富的部位，在直接喉镜插入过程中，有可能诱发反射性心血管系统的异常变化，本组病例中，有6例在直接喉镜插管挑起会厌时出现心率减慢，在停止操作后，心率得到恢复。
声带息肉是临床上较常见的喉部疾病，对于广基病变，我们一般先用喉钳抓住息肉平行向对侧牵拉，随后用喉刀沿声带游离缘切开息肉基部黏膜，再用喉钳沿切口摘除息肉，这样既可完全清除病变，又可避免损伤声带。
声带白斑，作为癌前病变的一种，在声带疾病中占有一定比例，其病变局限时，用喉钳摘除即可，若病变广泛，则需做声带黏膜剥除，病变基底部可做激光烧灼，以降低复发率。有学者［4］认为喉白斑的疗效与手术方式无关，而与病变本身性质有关，单纯白斑可以治愈，白斑伴轻、中、重度不典型增生者都有较高的癌变率。
3.3 激光技术在显微喉镜手术中的运用 在显微喉镜手术中，激光应用越来越广泛，喉乳头状瘤、喉癌、喉狭窄、双侧声带麻痹等疾病的治疗都得益于激光的应用。我们使用的是二氧化碳激光，一般功率控制在6～9W左右，同时可调节光斑的大小来取得不同的手术效果。手术过程中应注意对病变周围、特别是病变下方组织的保护，应及时清除术中产生的激光雾，以防细菌孢子随雾向四周播散，术后应彻底清除术野表面的碳粒，以免炎性肉芽增生。我们在术区下方放置浸有生理盐水的棉片以保护正常组织，在直接喉镜一侧放置纤维导光束的位置插入细吸引管，以及时吸尽激光雾，我们用小光斑切割汽化组织，用大光斑烧灼组织表面，起到清除残余病灶、封闭血管的作用。
喉狭窄病例，我们一般将激光器功率调至8～9W，先对狭窄处进行切割，再沿切口向两侧切除或汽化瘢痕，必要时可切除部分组织，术中应注意保护喉部正常黏膜，如一次手术不能解决，可分次进行，目前我们面临的问题是如何防止术后再狭窄的发生。
喉乳头状瘤病例，特别是小儿喉乳头状瘤，由于麻醉导管的存在，影响手术操作，不利于病灶的彻底清除，我们在术中暂时拔去麻醉导管，密切关注PaO2数值，同时抓紧清理病灶，待PaO2≤90%时再插入麻醉导管，如此可反复操作，直至病灶彻底清除，术中应防止激光误伤气道。
双侧声带麻痹病例，我们做一侧披裂黏膜下切除术，术后用黏膜覆盖创面，以促进愈合，防止瘢痕增生，我们一般不采用声带楔形切除或声带后端切除，因有术后喉部再狭窄可能。
喉癌病例，我们对早期声门型喉癌（声带中段癌）行激光治疗，刘世喜［5］对各种资料进行统计，提示激光手术治疗的效果与其他方法比较，其5年生存率无显著差异。我们做手术其切缘距病灶控制在3mm，这样切缘本身有1mm，切缘旁正常组织被烧灼1mm，三者相加为5mm，符合安全切缘标准，术中我们常规做冰冻病理检查，若切缘不够，则适当扩大切缘范围。
3.4 术后处理 如果术后创面较小，口服抗生素即可，若创面较大，需适量静脉滴注抗生素。可用庆大霉素及地塞米松做雾化吸入治疗，以减轻局部黏膜的充血、水肿。对于患者的发音，术后禁声1～2周很有必要。声带白斑及喉癌病例，术后经常性随访有助于及时发现病变的复发，我们要求术后6个月内随访，每个月1次，以后每季1次。
我们认为，显微喉镜手术自问世以来，已广泛应用于各种喉科疾病的治疗，它将在已进入以功能为主的喉科学的发展中，发挥更加重要的作用。
【参考文献】
1 尹惠珠，高会真，李继孝，等.支撑喉镜下显微手术（附200例分析）.中华耳鼻咽喉科杂志，1985，20：27.
2 阮长信，詹汉章，刘秋兰，等.显微喉镜手术中三种麻醉方法的选择.听力学及言语疾病杂志，2000，8（4）：230-233.
3 刘阳，钱进.支撑喉镜下喉显微手术后并发半侧舌麻痹4例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，14（1）：21.
4 张浩，张学明，李朝辉.声带黏膜白斑32例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（1）：22-23.
5 刘世喜.显微喉镜激光手术.四川医学，2003，24（12）：1211-1213.
作者单位： 1 200031 上海，上海市徐汇区中心医院耳鼻咽喉科
2 上海，复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科
（编辑：丁剑辉）