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【关键词】 青光眼
青光眼小梁切除手术中合并使用前房穿刺技术已广泛开展,青光眼滤过手术引起角膜后弹力层脱离是青光眼手术中少见而严重的手术并发症,本文探讨总结青光眼小量切除手术引起角膜后弹力层脱离的原因、术中情况和术后处理情况,建议改良前房穿刺技术,并提供处理术后角膜后弹力层脱离使其恢复的成功经验。
1 临床资料
本组3例均为住院病人,平均年龄65岁,男2例,女1例。闭角型青光眼,使用药物之前眼压大于50 mmHg,手术前眼压小于20 mmHg,手术方式均为复合式小梁切除,手术中均采取了前房穿刺减压,前房注入平衡盐溶液,调整滤过量和前房深度的操作,其中1例在手术中发现角膜后弹力层脱离并处理,2例在术后第1天裂隙灯检查时发现,均表现为不同程度、范围的角膜基质水肿,其中最大面积超过1/2,术后超声生物显微镜检查显示与角膜相连的前房漂浮回声带,2例次日再次手术行前房注气,1例合并注入黏弹剂,1例再次前房注气（消毒空气）后恢复,手术后仰卧休息,后弹力层逐渐复位,最短时间2 h,最长2周,角膜恢复透明,前房深度正常。
2 讨论
青光眼小梁切除手术中采用前房穿刺减压或前房注液调整巩膜瓣松紧以达到合适的滤过流量,防止术后眼压不理想或浅前房的发生［1］,但同时前房穿刺和前房操作造成术后角膜基质水肿［2］,增加对角膜后弹力层的刺激,少量病人发生后弹力层脱离,患者年龄偏大,术前有高眼压史,角膜水肿的不利因素时更容易发生,术前应考虑到发生该情况的可能性,手术中密切观察,一旦发生,积极处理。
2.1 角膜后弹力层术中脱离的表现和处理 手术中后弹力层脱离多发生在经角膜前房穿刺后、前房注水的过程中,显微镜下可见随着前房注入液体,角膜后可见一反光条带随注水增多而离开角膜,此时应立即停止注水,观察光带脱离的方向和范围,此时角膜后弹力层已经脱离,首先减少后弹力层脱离的发展,小范围的周边脱离,可以不做处理［3］。可另外选择安全的位置再做前房穿刺口,再次前房注液,通过前房的压力恢复可控制或减少脱离的范围和程度。如果出现大范围或接近全脱离,最好在小梁切口下虹膜根部切口,由虹膜后注水或黏弹剂,观察后可再次注入消毒气体（空气）,以支撑脱离的后弹力层复位,有报道指出白内障手术造成角膜后弹力层大面积脱离,采用了膨胀气体或缝线固定使之复位［3］。
2.2 角膜后弹力层脱离前房注气或黏弹剂手术后护理及观察 手术中对及时发现的角膜后弹力层脱离进行了上述处理,前房注气患者术后应采取平仰卧位,减少下地活动,每天在裂隙灯下检查角膜基质水肿及后弹力层位置情况,UBM检查可清晰显示角膜后弹力层位置,一般消毒空气在术后3~4天吸收或变小上移,不能起到支持作用,如果此时中央区后弹力层仍未复位,可再次注射气体。
2.3 青光眼小梁切除术中前房穿刺技术的改良 经角膜前房穿刺多采取颞侧角膜缘内2 mm入口,应避免穿刺口太靠近周边,否则容易引起穿刺口虹膜前粘连,采用锋利针头或15°穿刺刀在上述位置行前房穿刺,穿刺时应松开上直肌牵引线,显微齿镊固定眼球配合调整穿刺角度,角膜隧道不宜过长,防止前房注入液体时因针头仍在隧道中,而引起角膜水肿,当然穿刺隧道短容易引起穿刺口漏,穿刺减压后应当以较快速度抽出穿刺针头,防止前房过浅或消失,不利于观察冲洗针头是否进入前房,冲洗针头应当穿过角膜后弹力层恰好进入前房后,缓慢注水,同时观察前房与角膜情况,避免水注射在角膜层间。
3 小结
青光眼小梁切除手术中已广泛结合前房穿刺术,角膜切口的超声乳化白内障摘除手术也广泛开展,从而对角膜后弹力层的刺激增加,尤其对于高龄［4］,手术前高眼压,角膜水肿史,手术中发生角膜后弹力层脱离的风险相对增加,在青光眼小梁切除手术中恰当使用前房穿刺技术可以减少手术中发生角膜后弹力层脱离的机会,手术中应细致操作,密切观察,减少手术器械反复进入前房［4］,前房注液的速度宜缓慢,一旦发生脱离情况,及时处理,早期修复可防止严重并发症［3］,部分病人角膜后弹力层恢复后,可见角膜内皮细胞密度下降,细胞面积增大［5］。
［参考文献］
1 张雪莹.改良巩膜瓣联合前房穿刺在青光眼中的应用.湖南医学,2000,1：77.
2 李莫东.前房穿刺注液联合小梁切除治疗原发性青光眼.眼外伤职业病杂志,1998,20：123.
3 邓娟,朱思泉.白内障囊外摘除人工晶状体植入术中、术后角膜后弹力层脱离.临床眼科杂志,2001,4：247.
4 于教国.瞿正旭.人工晶体植入术中角膜后弹力层脱离的防治.眼外伤职业眼病杂志,1998,2：155.
5 史阿丽.白内障手术致大面积角膜后弹力层脱离一例.中华眼科杂志,2002,4：323.
作者单位： 830011 新疆乌鲁木齐,解放军第474医院眼科中心
（编辑：杨 熠）
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