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【关键词】 围术期；鼻内镜手术；全身麻醉；静脉镇痛
［摘要］ 目的 探讨以手术为中心的围术期对慢性鼻窦炎、鼻息肉所进行的一系列用药策略及处理手段。方法 对228例鼻内镜手术的患者行围术期的系统处理，包括药物选择、麻醉方式、术后静脉镇痛、术腔清理等。结果 所有患者均未出现严重并发症，明显减轻术后患者疼痛不适，安全度过围术期。结论 通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容的处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，获得良好的治疗效果。
［关键词］ 围术期；鼻内镜手术；全身麻醉；静脉镇痛
Perioperative treatment of 28 cases with the nasal endoscopic operation
YAN Ping,YANG Shi-quan,MA Yi-jing,et al.
Department of Otolaryngology,Dahua Hospital,Xuhui District,Shanghai 200237,China
［Abstract］ Objective To investigate a series of the medicine strategies and treatment methods for the chronic sinusitis and the nasal polyp in the period of perioperation.Methods 228 patients with nasal endoscopic operation patients were given systematic treatment including medicine choice,anaesthesia way,postoperative intravenous analgesia,the cleaning of operational cavity,and so forth.Results All patients had no serious complication and survived the period of perioperation,and the postoperative pain of the patients were obviously relieved.Conclusion During the period of periopertion medication,the anesthesia and postoperative analgesia made the operator to treat patients thoroughly and calmly,avoiding the patients’ tension and potential danger of systematic complications,so received sound treatment.
［Key words］ perioperation;endoscopic surgery;general anaesthesia;intravenous analgesia
围术期是以手术为中心的治疗过程，随着医学科学的发展，临床医生已充分认识到将明确的诊断，完善的术前准备，术中监护和娴熟的手术技巧，术后监测、治疗、护理及并发症的预防，作为一个以患者为对象，以手术为中心的整体系统来研究在临床工作的重要性［1］。上海市徐汇区大华医院自2002年7月至今共收治228例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内镜手术，根据病变的分期，分别予以围术期的不同处理，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性鼻窦炎、鼻息肉患者228例（396侧），男145例，女83例，年龄16～87岁（中位年龄51.17岁）。伴有鼻塞、流涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状，按1997年海口标准［2］：Ⅰ型Ⅰ期9例、Ⅱ期35例、Ⅲ期33例；Ⅱ型Ⅰ期17例、Ⅱ期37例、Ⅲ期54例；Ⅲ型43例。
1.2 术前处理 包括详细的病史采集，各项手术前常规检查，鼻窦横断位或冠状位CT，重点在于局部和全身用药。在门诊就诊的鼻窦炎、鼻息肉患者均予以糖皮质激素局部喷鼻治疗［3］。手术者住院后，Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期加口服广谱抗生素；Ⅰ型Ⅲ期和Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期及Ⅲ型加口服广谱抗生素、强的松30 ｍｇ/d。年老或患有心血管、内分泌疾患的则在内科医生指导下或监测血压、血糖下口服强的松，一般4～5天。
1.3 术中处理
1.3.1 麻醉方式 全身麻醉（经口气管插管静脉复合麻醉）或加局部麻醉。局麻者以1%丁卡因30 ml+1∶1000肾上腺素3 ml浸湿的棉片分次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等处，在钩突前缘及中鼻甲后端附着处外侧行局部浸润麻醉分别注射2%利多卡因注射液（含肾上腺素1∶100000）2 ml。全身麻醉达成后用上述方式充分收缩术野（可增强麻醉效果和减少全身用药）。我科228例患者全身麻醉197例，局部麻醉31例（为部分Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期及Ⅱ型Ⅰ期的轻年患者，且无全身合并症），全麻率达86.4%，所有手术均在心电监护下进行。
1.3.2 手术技巧 巨大鼻息肉可用圈套器套摘和电动切吸器切除息肉，显露鼻腔结构，手术参照Messerklinger术式进行，切除钩突、筛泡，根据不同病情开放前筛、全筛、全蝶筛，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口。伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，上颌窦病变明显者行上颌窦根治术，下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术。术后除同期行鼻中隔矫正术者鼻腔予以涂有四环素可的松软膏的凡士林纱条填塞［4］外，其余以涂有金霉素眼膏的藻酸钙敷料填塞。
1.3.3 止血 全身麻醉者术中控制性降压（降压幅度参考患者基础血压）。术野渗血时用地卡因肾上腺素棉片收缩止血，双侧鼻腔手术交替进行，遇波动性出血时使用电凝，同时吸引器兼做探针及剥离子使用，可缩短手术时间及保持清晰术野。9例Ⅱ型Ⅲ期及16例Ⅲ型出血约200～300 ml，其余患者的出血约为15～100 ml。
1.3.4 手术并发症 围术期间出血25例［5］；眶周皮下气肿4例；球结膜瘀血5例；溢泪6例；尿潴留术后留置导尿12例（均为老年男性全麻患者）。
1.4 术后处理 术后24 h抽出鼻腔填塞物，同期行鼻中隔矫正术者48 h内分次抽出［4］（术后2 h开始间断滴入石蜡油以润滑鼻腔填塞物，可明显减少抽取过程中出血量）。对于纱条填塞者可选择性使用由芬太尼、曲马朵、氟哌利多组合的静脉镇痛（电子镇痛泵），根据纱条抽取的时间持续镇痛24～48 h，患者无鼻胀痛及头痛不适，消除了术后反应及疼痛带来的不适。术后静脉点滴广谱抗生素及口服强的松30 ｍｇ/d,3～5天，后口服广谱抗生素1～2周［6］。抽出填塞物后每天生理盐水冲洗鼻腔，1%麻黄素地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，并清除术腔伪膜及新生肉芽，术后第二天起雷诺考特喷鼻，每日2次，每次1喷，但行鼻中隔手术者7天拆线后使用以防鼻中隔穿孔，约1周后出院。
2 结果
我科228例手术患者，通过围术期系统地治疗，取得了满意的治疗效果，降低了并发症的发生。特别是老年患者（最大年龄87岁）无全身严重并发症发生。通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容地处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险。
3 讨论
围术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后2～4周的一系列用药策略及处理原则［7］。目前，鼻内镜手术的围术期处理虽然越来越受到重视，但缺乏统一的标准，对围术期综合治疗的认识不足、措施不当，主要涉及手术前后抗生素和糖皮质激素的应用、手术适应证的掌握、麻醉和手术方法的选择、术中对黏膜的取舍以及手术后不进行定期随访、术后不能长期坚持局部类固醇激素的使用和术腔冲洗、滥用抗生素和麻黄素类鼻腔减充血剂等［8］。慢性鼻窦炎、鼻息肉患者中60.4%的患者合并变应性鼻炎，提示变应性因素的参与和慢性鼻窦炎鼻息肉的病变程度和病变范围有关［9］。基于变态反应因素是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关因素之一，手术前应用皮质类固醇激素可使鼻息肉缩小、鼻窦嗅障症状改善，而术后的应用可减轻术腔水肿，防止或延缓鼻息肉复发,可证明规范用药的重要性［10］。Dolord等［11］为了观察是否鼻内应用类固醇激素对治疗慢性或复发性鼻窦炎的急性发作更有效，采用双盲、随机、安慰剂、多中心试验，显示鼻腔局部应用类固醇激素对治疗慢性或复发性鼻窦炎的急性发作临床治愈率明显增高并加速患者的恢复，因此要强调围术期的抗生素及皮质类固醇激素的合理用药。同时，笔者体会：手术在全身麻醉控制性降压下进行更安全，可有效地减少术中出血，全麻无痛对患者来说可避免由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，而对于施术者则可更彻底和从容地处理病变。术后的静脉镇痛运用消除了患者的心理紧张和减缓了鼻胀痛及头痛等不适，便于医生对术腔的清理。手术过程应尽可能保留鼻腔鼻窦的结构，以达到重建鼻腔、鼻窦通气引流，既可缩短手术时间，又可降低并发症的发生。
［参考文献］
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10 Fokkens WJ.Nasal corticosteroids,first choice inmoderate to severs allergic rhinitis.What prevents general practitioners from using them?Allergy,2003,58:724-726.
11 Dolor RJ,Witsell DL,Hellkamp AS,et al.Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis,the CAFFS trial:a randomized controlled trial.JAMA,2001,286:3097-3105.
作者单位： 200237 上海，上海市徐汇区大华医院
(编辑：宋 青)
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