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【摘要】 目的 分析在表麻下行小切口小瞳孔白内障摘除术的有效性及小瞳孔条件下的白内障手术技巧。方法 对50例（60眼）小瞳孔白内障在表麻下行非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术，观察表麻效果及术中用黏弹剂分离粘连虹膜，旋转摘除晶体核法植入人工晶体60眼。结果 术后瞳孔基本保持圆形，无后囊破裂，术后1周裸眼视力≥0.2者45眼(75%)，≥0.5者30眼(50%)，≥0.8者15眼(25%)。结论 表麻下行小瞳孔小切口白内障摘除术及人工晶体植入术安全有效，手术简便，效果肯定，适合在基层和防盲工作中推行。
【关键词】 表面麻醉；小瞳孔，白内障；小切口
表面麻醉省略了球后注射和压迫眼球等操作，减少了球后出血，眼心反射等并发症的发生，而且能节约手术时间，在小瞳孔状态下行白内障手术，不但给术中带来诸多困难和风险，如果处理不当容易产生并发症及严重不良后果，为探讨此类手术技巧及注意事项，现将我院近两年50例（60眼）瞳孔≤4 mm白内障在表面麻醉下的手术情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例（60眼）中，男35例（39眼），女15例（21眼），平均年龄3～50岁，其中葡萄膜炎伴瞳孔后粘连或膜闭并发性白内障30眼，外伤性白内障18眼，剥脱综合征性白内障12眼，术前瞳孔均不能被散瞳剂散大，瞳孔直径≤4 mm，术后随访1个月～2年。
1.2 手术方法 术前1 h散瞳，术前30 min滴0.5%爱尔凯因（ALCON公司），每隔3 min点1次，共3次，置开睑器，部分不合作者上直肌悬吊缝线，作11∶30～1∶00以穹隆部为基底的结膜瓣，止血，距角膜缘2 mm，板层巩膜隧道切口，切口呈反眉形，进入角膜缘内1～1.5 mm，玄长约5～6 mm，内切口略大于外口，注入黏弹剂充填前房，部分虹膜与晶体粘连不重者，直接用黏弹剂针头在瞳孔缘一侧边注入黏弹剂边分离。粘连重者有机化膜的用黏弹剂把虹膜与晶体软分离开，用囊膜剪剪开一个小口再进行撕囊，注入黏弹剂扩大瞳孔，连续撕囊或一字形撕囊，用平衡盐水充分进行皮质水分离，用自制带钩针头缓慢旋转晶体核，使其能360°在囊内旋转为止，核软的可先吸出前皮质，选择11点或2点方向用黏弹剂针头伸入核下注入黏弹剂，使核的一头翘起旋转游离出前房，在前房粉碎取出，软核不易旋转者，核的一头翘起后伸入圈套器将其套出，注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜、囊袋内注入黏弹剂，植入后囊型晶体。多余的前囊膜用撕囊镊撕出，平衡盐水换洗前房黏弹剂，缩瞳，检查切口水闭合情况，必要时缝合1针，结膜下注射庆大霉素2万u及氟美松2 mg，单眼敷料包扎。
2 结果
2.1 麻醉效果 我们将麻醉效果分三级[1]：Ⅰ级，患者无痛苦或有轻微痛，术中效果良好。Ⅱ级，有轻微疼痛可忍受，并能配合手术顺利完成。Ⅲ级，疼痛明显，不能配合的，在上直肌悬吊处结膜下注射利多卡因0.5 ml，手术顺利结束。其中Ⅰ级45眼（75%），Ⅱ级10眼（17%），Ⅲ级5眼（8%），无一例改球旁或球后麻醉。
2.2 视力 术后1周≥0.2者45眼，占75%；≥0.5者30眼，占50%；≥0.8者15眼，占25%。
2.3 并发症 无一例后囊破裂，手术后角膜水肿有30眼，前房出现渗出者15眼。1周后晶体表面有机化膜5眼，瞳孔轻度变形者3眼，一般角膜水肿及前房渗出者1周后全部吸收。晶体表面机化膜在术后2周行前节YAG激光晶体表面清除，其中1例连续清除3次膜未再出现，术后视力一直为0.5。
3 讨论
表麻对小瞳孔小切口人工晶体植入术是一种安全有效、并发症少的麻醉方法[2]，隧道切口非超声乳化白内障术除晶体核摘除的方法不同外，其余步骤大致相同。我们总结了近两年来小瞳孔小切口白内障手术60眼，其中膜闭性的白内障6眼，一般瞳孔≤4 mm称小瞳孔[3]，小瞳孔给白内障手术操作带来许多不便，术中、术后的并发症明显增加，主要有以下几点：（1）小瞳孔多因虹膜炎症后粘连瞳孔闭锁并发白内障，术中后囊破裂发生率高；（2）小瞳孔后皮质看不清，晶体核娩出困难，皮质残留多，易引起过敏性炎症；（3）剥脱综合征瞳孔呈边缘有一圈膜，散瞳效果差或无效；（4）有青光眼合并白内障患者长期使用毛果芸香碱对扩瞳剂不敏感，悬韧带脆弱术中易引起晶体脱位。术中根据瞳孔的大小、晶体的硬度可以采取不同的手术方法，对于瞳孔粘连不重无机化膜者可以直接用黏弹剂进行分离或用晶体定位钩牵拉扩张瞳孔，对虹膜广泛粘连瞳孔闭锁有机化膜者用囊膜剪剪开一个小口，用撕囊镊轻轻撕去机化膜。术中娩核也是本手术的关键，因瞳孔小不注意就会引起后囊破裂，撕囊后一定要缓慢进行皮质与核水分离，使核松动能旋转，用黏弹剂针头轻推核往下方去，露出核的上缘后针头伸入核下方注入黏弹剂使核上方翘起，旋转核使其脱入前房，粉碎套出，有些瞳孔非常小，看不到核上缘，用皮注针头轻刺入核内向上撬起，核的一侧边缘露出后注入黏弹剂，圈套器套出。通过对60眼表麻下小瞳孔小切口人工晶体植入术分析，术后视力取得了满意的效果，手法无缝线小切口小瞳孔白内障手术联合人工晶体植入术，无论是安全性还是效率方面都优于超声乳化术[4]。更为重要的是具有切口小、经济、术后反应轻、视力恢复快等优点，但其中的并发症不可忽视[5]。一定要在熟练的小切口技术基础上进行小瞳孔手术，术前一定要仔细研究手术方案，提高手术技巧，对可能出现的并发症思想上要有充分的准备，减少盲目性和不必要创伤，提高手术成功率。本手术方法适合在基层防盲工作中推行。
【参考文献】
1 梁策.表面麻醉下小切口摘除及人工晶体植入术.眼科，2003，12（1）：9.
2 卢弈，路国生，罗怡，等.表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1999，35：230-2231.
3 姚克.复杂病例白内障手术学.北京：北京科学技术出版社，2005，47.
4 郝晓军.手法小切口技术可行的白内障方法.眼科时讯，2006，53（9）：22-23.
5 王亚娜，骆彦丽.小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术术中并发症的探讨.眼科，2003，12（3）：166.
作者单位：844000 新疆喀什，喀什农三师医院