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【摘要】 目的 探讨糖尿病患者白内障超声乳化联合人工晶体植入术的有效性。方法 选择2002年1月～2005年12月在我院施行白内障超声乳化手术的糖尿病患者40例62眼，对照组为同期随机抽取的非糖尿病患者施行白内障超声乳化术45例62眼。对两组术前、术后视力及手术并发症进行比较。 结果 两组患者术后视力均有显著提高。糖尿病组患者术后视力差的原因主要由增殖性糖尿病性视网膜病变所致。糖尿病组与对照组相比，术后视力及并发症差异均无统计学意义。并发症主要为角膜水肿、前房反应及眼压升高。结论 糖尿病患者施行白内障超声乳化手术，可以提高视力，是安全、有效的手术方法，并为糖尿病患者的眼底荧光血管造影和激光治疗提供了条件。增殖性视网膜病变是影响术后视力的主要原因。
【关键词】 糖尿病；白内障；超声乳化术
Phacoemulsification on cataract patients with diabetes
LU Qiong，NIU Wei-ran，LI Yu-fang.Department of Ophthalmology，Luwan Branch，Shanghai Ruijin Hospital，Shanghai 200020，China
［Abstract］ Objective To investigate the effect of phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation on cataract patients with diabetes.Methods Farty cases (62 eyes) with cataract and diabetes，and 45 cases (62 eyes)with cataract only in our hospital from Jan.2002 to Dec.2005 were retrospectively summarized.The visual acuity before and after operation were examined in detail，intra-and-post-operation complications were also recorded，and all of these datas were compared.Results The visual acuity of 60 patients was obviously improved compared with that before operation.The main reason of low visual acuity after surgery was diabetic retinopathy.In comparisons with the corresponding group in visual ability and complications after surgery，there were no significant differences.The main complications were corneal edema，aqueous flare，and high intraocular pressure.Conclusion The phacoemulsification on cataract patients with diabetes which would improve their visual acuity，is a safe，effective and practical surgical treatment for cataract patients with diabetes，and would also make fundus fluorescence and photocoagulation possible for diabetes patients.Diabetic retinopathy is the main reason of low visual acuity after surgery.
［Key words］ diabetes;cataract; phacoemulsification
随着人们生活条件的改善及寿命的延长，糖尿病的发病率明显增高，据1996年全国流行病学调查示，糖尿病发病率为3.2%［1］。近年来又呈上升趋势，糖尿病眼病的发病率也日趋增多，糖尿病眼部并发症主要表现为白内障和视网膜病变。作为一种可治盲疾病，白内障的手术效果显而易见，对糖尿病患者的白内障手术，以往颇有争议，随着超声乳化技术的广泛应用，手术者技能的提高及手术材料的更新，使手术的安全性、有效性明显提高，对此笔者将临床病例观察及讨论的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集上海瑞金医院卢湾分院2002年1月～2005年12月在我院接受白内障超声乳化手术患者，经内分泌科确诊为1型、2型糖尿病患者40例62眼，年龄42～90岁，平均74.36岁，男14例，女26例，发病年限最短从术前开始，最长25年，糖尿病病史＜5年12例，5～10年22例，＞10年6例。对照组为同期随机抽出的非糖尿病患者45例62眼，男19例，女26例，年龄50～92岁，平均75.81岁，随诊时间1～12个月。
1.2 术前检查 所有患者术前均做系统的眼科检查，包括裸眼视力、矫正视力、色觉、光定位、眼球A超、眼球B超、角膜曲率、眼压、裂隙灯、散瞳眼底检查，术前空腹血糖≤8 mmol/L。
1.3 手术方法 手术均由同一医师完成，所有患者均行白内障超声乳化联合人工晶体植入术。术前3天滴抗生素眼药水清洁结膜囊。上方巩膜隧道切口或透明角膜切口，连续环行撕囊，水分离，利用博士伦pretege-Ⅱ超声乳化仪，囊袋内超声乳化，注入黏弹剂，植入人工晶体，查看切口水密程度，缝1针或不缝切口。
1.4 术后方法 术后第1天开始点典必殊眼药水，若术后反应严重，结膜下或球旁注射甲基强的松龙20 mg，1～3次，每隔1～3个月进行随诊。
1.5 统计学处理 对糖尿病组及对照组的术前、术后视力及手术并发症进行统计学处理，统计学方法用卡方检验。
2 结果
2.1 糖尿病患者术前视力、术后1周、1个月的视力对比结果 见表1。表1 糖尿病患者术前视力、术后1周、1个月的视力对比注：1例患者术后视力达到0.5，术后2周发生玻璃体积血，术后3个月发生牵拉性视网膜脱离，视力为指数
2.2 糖尿病组与对照组术后视力的比较结果 见表2。表2 糖尿病组与对照组术后视力的比较注：两组术后视力比较，χ2检验，P＞0.05，差异无统计学意义
2.3 并发症 糖尿病组发生角膜水肿、混浊20眼；前房反应14眼，表现为房水闪辉（++）～（+++），前房纤维素性渗出，经散瞳、皮质类固醇激素治疗很快吸收，1周后完全吸收，无虹膜后粘连者；高眼压者15眼，经用高渗剂静脉滴注，美开朗滴眼液滴眼，3天内眼压均得到控制，其结果见表3。表3 并发症的具体结果
3 讨论
3.1 优点 糖尿病患者白内障施行白内障超声乳化术，是目前最好的治疗手段。从本组病例来看，糖尿病组与非糖尿病组相比，两组患者术后视力均有明显提高，两组患者术后视力与手术并发症相比差异并无统计学意义。主要原因是所有患者术前血糖均控制在大致范围内，均≤8 mmol/L。随着现代显微手术的发展、手术技术的改进及手术时间的缩短，超声乳化手术以其切口小、恢复快、术后并发症少等优势，使内眼刺激减少到了最低程度，使糖尿病患者能安全地接受白内障手术，且手术后并发症并无明显增高。
3.2 视力差的原因 有3例患者术后矫正视力＜0.1，主要原因均系发生了增殖性视网膜病变，且糖尿病病病史均≥10年。据文献报道［2］，糖尿病发生视网膜病变，糖尿病病史＜5年，糖尿病视网膜病变发生率约39%，病史5～10年，发病率为50%～56%，病史≥10年，发病率达69.90%。另外，术后视力与后极部的视网膜病变程度关系密切。本组中有1例1型糖尿病患者发病年限达20年，术后视力曾达到0.5，术后2周随诊时，发生了玻璃体积血，视力指数，术后3个月即发生了牵引性视网膜脱离，转入上级医院进行玻璃体手术。另2例患者术后建议做眼底荧光造影及视网膜光凝，以阻止视网膜病变的进一步发展。有关人工晶体植入的指征：对于术前没有或仅有轻微视网膜病变的患者，术后跟内血-房水屏障功能可在短期内恢复，对手术的耐受性及视力恢复情况与非糖尿病患者差异无统计学意义［3，4］。而对于术前有增殖性糖尿病的患者，植入人工晶体的优劣，各家报道不一。有报道称，植入人工晶体后加速了视网膜病变的发展［5～7］，本组中的1例可能就是这个原因，发生了牵引性视网膜脱离；也有学者认为，人工晶体的存在妨碍了视网膜光凝，故建议不放。笔者的观点：糖尿病患者施行白内障手术时，最好植入肝素处理的人工晶体，减少眼内刺激，人工晶体的直径最好为6.5～7.0 mm，便于术后观察眼底及进行视网膜光凝，术后2周应扩瞳查眼底，必要时进行FFA检查及视网膜光凝，以免视网膜病变的进一步发展。
3.3 并发症 本组糖尿病组与对照组相比，术后并发症差异并无统计学意义，有些文摘报道，糖尿病患者术后并发症明显增加［8］，主要原因与下列因素有关：（1）血糖水平：大多数医院观察的均为术前的空腹血糖，空腹血糖是血糖监测的指标之一，仅代表某一时点的血糖，为了观察血糖的波动情况，应注意中、长期血糖指标的测试。如糖化血清蛋白，反映过去1～3周内的血糖浓度，糖化血红蛋白，反映过去4～8周内体内血糖的平均水平，笔者建议：术前做好空腹血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白的监测，最好做空腹血糖≤8 mmol/L，糖化血清蛋白≤3.0 mmol/L，糖化血红蛋白≤11%。在这个血糖水平下，手术相对是安全的。（2）糖尿病患者术前瞳孔不易放大及术中瞳孔易缩小，瞳孔缘损伤明显增多，且这些患者对手术刺激敏感性增高，易引起炎症反应。故在术前瞳孔不大及术中瞳孔缩小者，可在BSS灌注液中加入散瞳剂，术中尽量减少对虹膜的刺激，使虹膜损伤减到最低限度。（3）糖尿病患者晶体核的硬度及韧性往往较大，也加剧了手术后的反应。（4）与手术医师的操作技能有关。
【参考文献】
1 尚红丁，吴纬，刘灿群，等.1996年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告.中国糖尿病杂志，1998，6（6）：131.
2 周炜，郭希让.眼科激光治疗学.郑州：河南医科大学出版社，1997，279.
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8 曹征，张雪玲.糖尿病白内障人工晶状体植入术临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（11）：744.
作者单位：1 200020 上海，上海瑞金医院卢湾分院眼科 2 200020 上海，上海市卢湾区疾病控制中心