激光光凝治疗黄斑水肿前后视网膜厚度的观察

【摘要】  目的 本研究应用光学相干断层扫描（OCT）观察激光光凝治疗黄斑水肿前后后极部视网膜厚度的变化，评价OCT在黄斑水肿治疗随访中的价值。方法 格栅样光凝治疗的患者21例（28眼）于治疗前和治疗后3个月行OCT检查，测量以黄斑中心凹为中心4 mm范围内视网膜厚度。结果 黄斑中心凹1 mm圆内和1～2.22 mm圆环内平均视网膜神经上皮层厚度激光治疗前及3个月后差异有统计学意义（P<0.05），2.22～3.45 mm圆环内平均厚度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 治疗3个月后黄斑区视网膜神经上皮层厚度降低，并且越接近黄斑中心凹处，格栅样光凝的作用越明显。OCT在黄斑水肿治疗的随访观察中可发挥重要作用。

【关键词】  光学相干断层扫描；黄斑水肿；激光光凝；视网膜厚度

    Observation of retinal thickness before and after laser photocoagulation in macular edema

    LIN Song,HU Bo-jie,SUN Hui-min.Tianjin Medical University Eye Center,Tianjin 300070,China

    ［Abstract］  Objective  To observe the changes of the central retinal thickness before and after photocoagulation using the Optical Coherence Tomography （OCT）in macular edema.Methods  OCT was performed in 21 patients （28 eyes） before and 3 months after grid photocoagulation.Measurement was done for the average retinal thickness within a diameter of 4 mm to the fovea center.Results  There was significant statistical difference between pre-treatment and 3 months of the average retinal thickness within a diameter of 1 mm and 1~2.22 mm area（P<0.05）.In the 2.22~3.45 mm diameter zone,the difference before and after the treatment was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion  The thickness of the sensory retina at the macular area decreased after the grid laser treatment at the post treatment period of 3 months.The closer to the fovea,the more therapeutic effect was shown for the treatment.OCT play a very important role in the treatment and follow up for macular edema.

    ［Key words］  optical coherence tomography；macular edema；laser photocoagulation；retinal thickness

    黄斑水肿（macular edema,ME）是一种常见的黄斑病变，引起黄斑水肿的常见病因有：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）、视网膜静脉阻塞（retina vein occlusion,RVO）、视网膜血管炎、葡萄膜炎、黄斑前膜、内眼手术后等［1］。黄斑水肿的主要临床表现是视力随病变的严重程度及时间下降，这严重地损害患者的生活质量。因此，早期诊断治疗黄斑水肿及对治疗进行随访观察具有重要意义。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）可将黄斑部的断层结构以伪彩色的图像显示出来，并活体测量黄斑的厚度。其检查方便，无创伤、可重复性好，无特殊禁忌证。

    本研究应用OCT观察黄斑区格栅样光凝治疗黄斑水肿前后视网膜厚度的变化，评价OCT在黄斑水肿治疗随访观察中的价值，以期有效地指导临床治疗。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年8月~2007年5月于天津医科大学眼科中心行激光光凝治疗的患者21例（28眼），其中男8例（11眼），女13例（17眼）。年龄41～80岁，平均（58.7±9.8）岁。所有患者经间接检眼镜、裂隙灯配合前置镜和（或）眼底荧光造影（FFA）确诊为糖尿病视网膜病变Ⅱ～Ⅳ期或静脉阻塞合并黄斑水肿。其中糖尿病视网膜病变14例（21眼），视网膜中央静脉阻塞2例（2眼），视网膜分支静脉阻塞5例（5眼）。

    1.2  检查方法

    1.2.1  一般检查  所有患者于光凝治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月检查最佳矫正视力。视力变化的判断：视力较治疗前提高≥2行为提高，视力下降≥2行为下降，2行内的变化为稳定。散瞳后检眼镜及裂隙灯配合前置镜检查眼底。

    1.2.2  OCT检查  所有患者于光凝治疗前、治疗后3个月行OCT检查。使用光学相干断层扫描仪OCT（Zeiss-Humphrey公司，德国）。仪器参数：波长840 nm低相干二极管激光器，轴向分辨率10 μm，扫描深度为2 mm，扫描线长度最大6 mm。受检眼0.25％复方托品酰胺散瞳，嘱患者注视镜头内固视点。调整焦距，使眼底后极部清晰显示于监视器，开始扫描。扫描方式选择水平方向（由左至右）、垂直方向（由上至下）线性扫描，扫描线长度4 mm。使用视网膜地形图功能自动测量以中心凹为中心直径1 mm圆内平均视网膜神经上皮层厚度和1～2.22 mm圆环、2.22～3.45 mm圆环内上方、下方、鼻侧、颞侧视网膜神经上皮层厚度。我们将每个环中4个象限的神经上皮层厚度取平均值，作为该环的平均神经上皮层厚度。

    1.3  激光光凝方法  激光机为Novus Omni固体多波长氪离子激光机（科医人公司，美国）。选择氪红激光行黄斑格栅样光凝。距中心凹500 μm向外，采用2～3排，能量120~140 mV，曝光时间0.2 s，直径100 μm光斑进行环形光凝，中间间隔1个光斑直径，光斑反应强度二级。采用“C”形光凝，以避开视盘黄斑束。激光点数150点，一次完成。以上均由同一医师完成操作。所有患者均在2周后行全视网膜光凝术，能量120~220 mV，曝光时间0.2 s，光斑直径400 μm，光斑反应强度二级，大致分后极、下方、上方三次完成。

    1.4  统计学方法  使用SPSS 11.5统计软件包进行配对t检验。

    2  结果

    2.1  视力变化  治疗前平均视力0.46±0.24，治疗后3个月平均视力0.55±0.29。治疗后3个月28眼中，视力提高10眼，占35.7％；视力稳定16眼，占57.1%；视力下降2眼，占7.2%。

    2.2  光凝治疗前后视网膜厚度变化  光凝治疗前及治疗后3个月视网膜神经上皮层厚度变化见表1。以黄斑中心凹为中心直径1 mm圆内及1～2.22 mm圆环内神经上皮层厚度在光凝前后经配对t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。2.22～3.45 mm圆环内神经上皮层厚度经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05）。 表1  光凝治疗前后视网膜后极部神经上皮层厚度变化

    3  讨论

    黄斑水肿传统的诊断方法包括间接检眼镜、裂隙灯显微镜联合前置镜或三面镜、眼底立体照相等，但它们都是定性检查，依赖于检查者的主观经验。眼底荧光造影（FFA）是目前临床上最常用的黄斑水肿的确诊方法，但FFA仍然是一种定性检查，不能对黄斑水肿进行量化分析。并且FFA是一种侵入性检查，难以对患者进行动态的随访观察。

    进入20世纪90年代以来，随着计算机技术和光电子技术的飞速发展，一批高分辨率、非侵入性、可量化测量的诊断新技术逐渐进入眼科临床，光学相干断层扫描仪（OCT）就是其中的代表。1991年Huang D对OCT的工作原理做了描述。其与B超的成像方式相类似，是以840 nm低相干二极管激光为光源，所发出的光束被分成两束，分别送入参照光路和探测光路，两个光路中反射或反向散射的光线在光纤耦联器中被重新整合为一束，并被探测器接收。根据不同深度组织所产生的不同反射光强度数值进行采集、整合、彩色编码获得二维伪彩图像。红白色等暖色调代表反射强的区域，即在视网膜中水平排列的结构如神经纤维层、丛状层、色素上皮层和脉络膜毛细血管层；蓝黑色等冷色调代表反射弱的区域，即纵向排列的结构如颗粒层、感光细胞层等。其轴向分辨率可达10 μm［2,3］。

    笔者应用OCT测量格栅样光凝治疗后后极部视网膜厚度变化，结果发现治疗3个月后黄斑区视网膜神经上皮层厚度降低，水肿减轻。黄斑中心凹1 mm直径内下降最明显，在1～2.22 mm环内亦可发现厚度降低，而2.22～3.45 mm环内治疗后与治疗前相比差异无统计学意义。这表明OCT能够反映出格栅样光凝治疗后的病理改变，在3个月内即可使黄斑水肿得到一定程度地缓解；并且越接近黄斑中心凹处，格栅样光凝的作用越明显，而黄斑区之外在3个月时光凝的作用尚不明显。

    OCT可以早期发现并定量分析黄斑水肿的范围、程度及不同组织层面的病理改变，并可对黄斑水肿的各种治疗进行临床评价。糖尿病视网膜病变及其他原因所致黄斑水肿的患者多以老年人为主，常伴有不同程度的全身疾病，难以接受多次的FFA检查，而OCT恰好能弥补这方面的不足，使患者能重复进行随访观察。总之，OCT在黄斑水肿的早期诊断及治疗随访中可发挥极为重要的作用。

【参考文献】
  1 Tso MOM.Pathology of cystoid macular edema.Ophthalmology,1982,89:902-905.

2 Huang D,Swanson EA,Lin CP,et al.Optical coherence tomography.Science,1991,254:1178-1181.

3 刘杏.努力提高光相干断层扫描检查结果的认知水平提升检查的临床应用价值.中华眼底病杂志，2005,21（2）:67-68.

作者单位：300070 天津，天津医科大学眼科中心