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【关键词】 白内障
Improvement of non-phacoemulsification cataract extraction and trabeculectomy through scleral tunnel incision
LEI Shuai-chen.Department of Ophthalmology,Huidong People’s Hospital,Guangdong 516300,China
［Abstract］ Objective To evaluate the effectiveness of improvement of cataract extraction and trabeculectomy through the scleral tunnel incision with coexisting glaucoma and cataract.Methods 28 patients with coexisting glaucoma and cataract were treated with small incision non-phacoemulsification IOL implantation and trabeculectomy in tunnel on one side.Postoperative IOP,visulacuity and complications were investigated.Results Follwed up for 3～12 months,28 cases（100%）had normal IOP,26 eyes（92.9%）had improved visualacuity.The complications after surgery were corneal edema and anterior capsular membrane and so on.Conclusion Improvement of the scleral tunnel incision non-phacoemulsification IOL implantation trabeculectomy improving the valid visual acuity rapidly,reducing intraocular pressure and having less postoperative complications,seems a safe and effective method.
［Key words］ improvement;tunnel incision;glaucoma;cataract;non-phacoemulsification
青光眼联合白内障患者临床并不少见，对其实施白内障摘除人工晶体植入小梁切除术（三联术），目前已成为治疗本病的主要方法［1］。近年来笔者采用改良巩膜隧道内小梁切除联合非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术治疗本病28例28眼，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例28眼，男12例，女16例，年龄48～79岁，平均69.5岁。其中急性闭角型青光眼5眼，慢性闭角型青光眼7眼，原发开角型青光眼6眼，晶状体膨胀继发青光眼8眼，外伤性白内障继发青光眼及激素性青光眼各1例。术前视力：光感～眼前手动16眼，眼前数指～0.04者7眼，0.05～0.2者5眼，其中光定位不准者9眼。入院时眼压35.57～81.78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（48.8±6.6）mm Hg 。术前眼压均控制在正常范围内。
1.2 手术方法 术前30 min内托品酰胺眼水散瞳，常规球后麻醉，开睑器开睑，缝线固定上直肌，做以上穹隆为基底的结膜瓣，巩膜面电凝止血。角膜缘后2.5 mm做5.5～8 mm的直线切口，深度为1/2巩膜厚，板层分离至透明角膜内0.5～1 mm，穿刺刀自中央穿刺入前房，前房注入黏弹剂，开罐式截囊，水分离及水分层，扩大切口使内口大于外口，注入黏弹剂浮核，用注水圈匙将核托出，注吸皮质至干净，再注入黏弹剂，植入直径5.5 mm人工晶体，调襻至3、9点位，匹罗卡品针注于虹膜面缩瞳。隧道左侧浅层巩膜剪开达角膜缘，切除巩膜瓣下左侧包括小梁在内的角巩膜缘组织约2 mm×2 mm，并行对应的虹膜根部切除，巩膜瓣左上角及巩膜切口中央10-0尼龙线各缝合1针，置换出眼内黏弹剂，观察滤过情况，必要时再进行调整缝合，或于左侧巩膜瓣游离缘缝置可拆除调节缝线1针，球结膜切口两端各缝合1针。术毕结膜下注射庆大霉素、地塞米松针各适量。结膜囊涂复方妥布霉素眼膏，单眼包扎。术后第2天开放点眼，5～7天拆线。
1.3 统计学方法 应用SPSS统计软件进行统计学分析。配对t检验治疗前后眼压，秩和检验比较患者治疗前后视力,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后眼压 术后随访6个月～3年，28眼眼压均控制在正常范围内,最低者7.10 mm Hg,最高者20.55 mm Hg,平均（13.82±6.17）mm Hg。与术前比较差异有显著统计学意义（P=0.000）。
2.2 术后滤过泡 根据kronfeld分型方法［2］：Ⅰ型为微小囊状型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型。本组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡22眼，Ⅲ型6眼，Ⅳ型2眼。
2.3 术后视力 术后1周视力≥0.3者10眼，0.05～0.25者11眼，0.01～0.04者3眼，眼前数指2眼，光感及手动2眼。随访3个月～1年后，视力≥0.3者18眼（64.3%），0.05～0.25者6眼，0.02～0.04者2眼，光感及眼前手动各1眼。手术前后比较差异具有显著统计学意义（P<0.01）。
2.4 术后并发症 术后角膜轻度水肿、内皮皱褶5眼（17.9%），术后人工晶体表面膜状渗出物9眼（32.1%），1眼（3.6%）术后早期浅前房，经加压包扎2天后恢复正常，2眼瞳孔散大人工晶体夹持，为急性闭角型青光眼虹膜萎缩后粘连所致。
3 讨论
对青光眼合并白内障患者施行三联术避免了多次手术造成的眼部损伤，减少了手术并发症，既能迅速恢复视力，又能满意地控制眼压，同时又减少了患者的痛苦，减轻了患者的经济负担，是治疗本病的最佳方法［3］。以往三联术多为现代白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术，其手术较复杂，术后角膜散光大，视力恢复慢。近年来，随着白内障超声乳化术及小切口非超声乳化白内障手术的开展，有不少术者行巩膜隧道内超声乳化或非超声乳化白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除术，但其手术均为直接在隧道内行小梁切除，手术不易操作，滤过不易控制，且易引起角膜水肿。临床上笔者对其进行改良，在行小梁切除时将隧道左侧浅层巩膜切开，并于靠左侧巩膜瓣下行小梁切除（约2 mm×2 mm），这样，不仅便于手术操作，有助于保持滤过畅通，并能调节滤过量，而且，对于硬核性白内障，因为为了减轻排核时对眼内组织的损伤，隧道切口需要扩大至8 mm，这样于隧道内一侧行小梁切除可使其余部分角膜内切口仍能自动闭合，避免引起角膜水肿等并发症。本组患者术后眼压控制良好，除该手术方法疗效确切外，对于闭角型青光眼，还与术后瞳孔阻滞完全解除，前房加深，虹膜后移，房角增宽或重新开放有关，有报道对闭角型青光眼单纯行白内障手术，术后眼压也能长时间控制［4］。术后视力≥0.3者18眼（64.3%），未脱盲者4眼（14.3%），是因为基层医院，就诊患者病程较长，属青光眼晚期者多。但值得一提的是本组术前光定位不准9眼中有5眼术后视力恢复至0.1～0.6，因此对光定位差的患者仍应积极建议其进行手术治疗。本组术后轻度角膜水肿5眼，经治疗于5天内消除。人工晶体表面渗出物9眼（32.1%），经激素、散瞳剂等治疗均于1周内吸收。该并发症的发生除与该手术较复杂有关外，还与本组病例急性闭角型青光眼或晶状体膨胀期青光眼多（共13眼）、术前有一定的虹膜炎症有关，对此类患者术前应充分控制眼压，消除炎症，术后常规活动瞳孔并加强皮质类固醇剂应用。本组仅1例（3.6%）术后早期浅前房，远低于单纯小梁切除术［5，6］，应与白内障摘除术后眼内容物减少，眼前段空间大，后房压力减少，瞳孔阻滞解除，虹膜后移有关。临床实践表明：改良巩膜隧道内小梁切除联合非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术具有降压效果好、视力恢复快、并发症少等优点，是青光眼合并白内障手术较理想的一种手术方法。
【参考文献】
1 胡超雄，余柏儒.白内障超声乳化及人工晶体植入联合小梁切除术临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2000，22:285-286.
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3 牛俊波，王文珍，姬亚州，等.白内障超声乳化吸出联合青光眼小梁切除术的临床探讨.中国实用眼科杂志，2001，19:544-545.
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6 左磊，陈茂初，朱圣洁.三联手术治疗青光眼合并白内障.眼外伤职业眼病杂志，2003，25:471-472.
作者单位：516300 广东惠东，惠东县人民医院眼科