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【摘要】 目的 观察超声乳化摘除白内障人工晶体植入术联合小梁切除术治疗青光眼的效果及安全性。方法 对合并白内障的青光眼58例（62眼）实施超声乳化摘除白内障人工晶体植入术联合小梁切除术，对比观察手术前后视力、眼压等情况。结果 除开角型青光眼晚期视神经萎缩外，其余眼视力均有不同程度提高，手术前后视力组比较差异有统计学意义（χ2=9.35，P<0.05）， 术后眼压较术前明显降低，经统计学处理差异有显著性（t=4.56，P<0.01）。结论 对于合并白内障的青光眼行超声乳化摘除白内障人工晶体植入术联合小梁切除术能有效降低眼压、提高视力、手术并发症少。
【关键词】 超声乳化；小梁切除；青光眼
临床上，因晶状体混浊膨胀导致急性闭角型青光眼急性发作的病例时有发生，部分慢性闭角型青光眼和开角型青光眼也因年龄因素伴有晶状体混浊，造成双重视力损害，同时两者又互为因果、密不可分。我们采取超声乳化摘除白内障人工晶体植入术联合小梁切除术较好地解决了上述两个矛盾，既增进了视力，又降低了眼压，且手术安全可行。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月~2008年6月共收治58例（62眼）合并白内障的青光眼患者，男20例（28眼），女38例（34眼）；年龄59~79岁，平均（64.4±5.3）岁；其中急性闭角型青光眼30眼，慢性闭角型青光眼18眼，原发性开角型青光眼8眼。术前常规眼科检查：视力、眼压、裂隙灯、房角镜、眼底检查等。术前眼部情况：矫正视力：光感~≤0.05者23眼，>0.05~<0.1者9眼，0.1~<0.3者19眼， ≥0.3者11眼。经全身及局部使用降压药物后眼压控制15~42 mm Hg，平均（28.3±3.6）mm Hg。晶体核硬度：Ⅰ级核6眼、Ⅱ级核26眼、Ⅲ级核22眼、Ⅳ级核6眼、Ⅴ级核2眼。房角镜检查：按Scheie分类［1］，宽角9眼、窄角Ⅰ型5眼、窄角Ⅱ型8眼、窄角Ⅲ型28眼、窄角Ⅳ型12眼。
1.2 方法 所有病例术前30 min予复方托吡卡胺滴眼散瞳，爱尔卡因表麻及利多卡因球周浸润麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，眼球上方11~1点时钟位做巩膜隧道切口，瓣宽4.5~5 mm，起于角巩缘外表3 mm，深入角膜缘内1 mm，3点时钟位行辅助切口注入黏弹剂，分离粘连房角和虹膜后粘连，环型撕囊，水化分离晶体核后行超声乳化，抽吸皮质干净，再次注入黏弹剂，植入人工晶体调整到合适位置，掀起巩膜瓣前唇，切除1 mm×3 mm小梁和周边虹膜组织，灌注抽吸干净黏弹剂，平复虹膜缩瞳，恢复前房，10-0尼龙线缝合巩膜瓣和结膜瓣，术后局部使用抗生素和糖皮质激素2~4周，追踪随访3个月。
2 结果
2.1 视力 术后3个月复查矫正视力，≤0.05者4眼，均为开角型青光眼晚期患者，眼底检查视乳头杯盘比接近1.0。>0.05~<0.1者3眼，0.1~<0.3者21眼， ≥0.3者34眼。手术前后视力比较经χ2检验，χ2=9.35，P<0.05，差异有统计学意义。单眼盲目率也由术前37%（23/62）降为术后6%（4/62）。
2.2 眼压 术后3个月复查眼压，平均为（16.85±4.28）mm Hg，较术前平均眼压（28.3±3.6）mm Hg有明显降低，经t检验t=4.56，P<0.01。
2.3 结膜滤过泡 Ⅰ、Ⅱ型功能性滤过泡54眼，眼压控制满意，Ⅲ、Ⅳ型非功能性滤过泡8眼，眼压≥21 mm Hg者3眼，经局部滴降眼压药1个月后控制在正常范围。
2.4 术后并发症 前房炎症反应12眼，前房积血5眼，角膜内皮水肿5眼，结膜瓣漏3眼，人工晶体虹膜夹持1眼，未出现后囊膜破裂、玻璃体脱出、角膜内皮失代偿等严重并发症。
3 讨论
3.1 手术优点 传统手术治疗青光眼采取小梁切除加周边虹膜切除术，目的是增加房水外引流降低眼压。由于术后存留了晶体，一方面晶体膨胀增厚、位置前移与虹膜接触面积加大，形成瞳孔阻滞，房水流出受阻，导致眼压再次升高，手术失败。另一方面晶体混浊影响视力，并有逐渐加重趋势，必将进行二次手术方可复明。我们采取超声乳化摘除白内障人工晶体植入术联合小梁切除术治疗合并白内障的青光眼，则一次性解决了两个问题，不仅摘除混浊晶状体置换透明人工晶体，有效地改善视力，而且去除晶体可明显加深中央前房深度，解除瞳孔阻滞避免眼压升高。有文献报道［2］认为超乳手术中机械分离（黏弹剂钝性分离、人为压迫虹膜根部、注吸时水柱对房角的冲洗力也可有钝性分离作用）粘连的房角，用水柱冲洗黏于房角的色素颗粒及炎性物质，有利于改善小梁网的滤过功能。周朝晖等［3］认为白内障摘除术后房水中将产生一些白细胞介素-1、前列腺素等介质，可促进小梁网细胞外基质的降解，增加房水流出量。我们术中联合小梁切除加周边虹膜切除术，增加了房水外引流作用，内外引流双重降压更好地保证了术后正常眼压并维持长期稳定。尽管合并青光眼的白内障为复杂白内障范畴，超声乳化难度大。但随着技术的不断完善，目前已达到了真正意义上的微创、快捷，保证了手术的安全性。在临床中我们还发现摘除晶体有利于手术后前房的恢复，避免晶体膨胀虹膜前移，持续浅前房引起角膜内皮水肿等并发症。
3.2 手术并发症 术后前房出血与术中切除小梁、虹膜周切及分离粘连虹膜有关，当然与全身状况也有一定影响，如有无高血压、糖尿病等，总的来说严格掌握手术指征是保障手术成功的关键。术后少量前房出血经常规止血、脱水处理，一般可自行吸收。但若前房内充满着积血且眼压高时需行手术放出前房积血。即在角膜缘内1~2 mm处，做一斜形切口，并用生理盐水冲洗前房，将积血放出［4］。尽量避免从原切口进出，以防破坏滤过功能。术后前房炎症反应和角膜内皮水肿在术后并发症中最为常见，考虑与白内障晶体核较硬，超声乳化时间过长有关，术前长期高眼压、炎症反应重，急于手术也是引起术后前房炎症反应和角膜内皮水肿的主要原因，观察发现术前尽量降低眼压，局部使用糖皮质激素减轻炎症反应后再手术，则术后反应轻，恢复较快。对于晶状体Ⅳ~Ⅴ级核，尤其是合并青光眼长期高眼压，角膜内皮功能不良者，术者建议采取小切口娩出晶状体妥当一些，避免超乳能量对角膜内皮的损伤，造成严重后果。对症措施有局部使用角膜营养液和高渗液滴眼，但恢复时日较长。至于结膜瓣漏考虑与角巩缘切口有关，均经加压包扎缓解。1眼人工晶体虹膜夹持者系术前瞳孔散大无法还原，晶体面前移所致，观察无持续虹膜炎症反应，未做处理。缩小撕囊口和植入大光学面晶体能否避免人工晶体虹膜夹持有待于今后进一步探讨。
【参考文献】
1 李美玉.现代眼科诊疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，294.
2 马小兵，叶云晏.白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗闭角型青光眼.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8（5）：324-325.
3 周朝晖，何守志，杨银辉，等.人工晶体植入术后虹膜和睫状体中肿瘤坏死因子αmRNA表达的实验研究.中华眼科杂志，2005，41（3）:265-266.
4 吴振中，蒋幼琴.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1994，103.
作者单位：湖南株州，醴陵市一医院 湖南长沙，中南大学湘雅医学院附二院