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【摘要】 目的 探讨儿童白内障手术的并发症及处理。方法 对46例(62眼)先天性、外伤性、后发性白内障分别采用不同术式，对术后视力，术中和术后并发症及处理进行临床分析。结果 有52眼术后视力比术前有不同程度提高，在经6个月随访的34眼中有27眼视力在0.3以上。术中并发症主要为后囊破裂和玻璃体脱出，术后主要并发症为后囊混浊，前房炎性反应等，上述并发症的发生率明显高于其他并发症(P<0.05)。结论 白内障摘除术是治疗儿童白内障的有效方法，儿童白内障手术并发症有一定的特殊性，适时恰当的处理尤为重要。
【关键词】 儿童白内障;白内障摘除术;并发症;处理
Complications and management of cataract extraction in children
MAO Yan-qi，PENG Wei，QI Xiang-yun.Department of Ophthalmology，Buji Peoples Hospital，Shenzhen 518112,China
Objective To investigate the complications and management of cataract extraction in children.Methods 46 cases(62 eyes) with congenital，traumatic or secondary cataract were performed with different surgical methods.The postoperative visual acuity，complications during and after the operation and management were observed.Results The postoperative visual acuity was improved in 52 eyes.34 eyes were followed up and visual acuity of 27 eyes were above 0.3.Main complications during the operation were posterior capsular rupture and vitreous prolapse.Main complications after the operation were posterior capsular opacification and anterior chamber reactions,etc.The incidence of these complications is significent higher than other complications(P<0.05).Conclusion Cataract extraction is effective in the treatment of childrens cataract.Operative complications of cataract extraction in children have a certain peculiarity.Rational and timely treatment is most important.
[Key words] children with cataract;cataract extraction;complication;management
儿童白内障是儿童低视力和致盲的重要原因，在发展中国家，儿童白内障盲发病率达0.01%～0.04%[1]，如不能及时有效的治疗则会对儿童的视力造成不可逆转的损害。儿童白内障的主要类型有先天性、外伤性、后发性等，各种类型又有其各自的特点需区别对待。虽然随着白内障手术技术的进步和人工晶体的改良，儿童白内障手术效果明显改善，但目前手术并发症仍然是影响术后视力恢复的主要原因之一。我院2003年1月至2007年9月对46例(62眼)白内障儿童患者进行不同术式的手术治疗，现将手术并发症分析及处理进行临床分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 儿童白内障患者46例，其中男26例，女20例，右眼32例，左眼30例，双眼16例，年龄2～15岁，平均年龄9.2岁;先天性38眼，外伤性22眼，后发性2眼。
1.2 术前视力 手动以下18眼，指数～0.05有23眼，0.05～0.2有11眼，0.3～0.5有5眼，0.6以上无，不会查视力者5眼。
1.3 手术方式选择 白内障囊外摘除(ECCE)联合后房型人工晶体植入术20眼，超声乳化白内障摘除(Phaco)联合人工晶体植入术27眼，ECCE+前部玻璃体切割+人工晶体植入术3眼，ECCE+球内异物取出+人工晶体植入术3眼，青光眼白内障联合术+人工晶体植入术4眼，另有5眼行ECCE后未能植入人工晶体。
1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件行t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 术后视力 52眼术后1周矫正视力有不同程度地提高，6眼视力无明显改善，5眼不会查，术后6个月随访34眼，有27眼视力在0.3以上，见表1。表1 术后1周及6个月矫正视力
2.2 术中术后并发症 术中主要并发症为后囊破裂和玻璃体脱出及虹膜撕裂，其中后囊破裂和玻璃体脱出的发生率明显高于虹膜撕裂的发生率(P<0.05，见表2)，术后主要并发症为后囊混浊和前房炎性反应，其发生率明显高于角膜混浊等其他并发症(P<0.05，见表2)。表2 术中及术后并发症
3 讨论
手术并发症是影响儿童白内障术后视力恢复的重要原因，所以适时恰当的处理是提高手术成功率的关键因素，以下就主要并发症及处理予以分析如下。后囊破裂和玻璃体脱出外溢是儿童白内障术中常见并发症，白内障摘除术中后囊破裂主要为机械性原因[2]，表现为两种形式：(1)外伤直接造成破裂，有报道眼挫伤者后囊破裂往往位于晶状体后囊的中央部位[3]，超声检查可以部分证实;(2)术中操作引起晶状体后囊膜破裂。晶状体后囊菲薄，抽吸皮质时，稍有不慎即可导致后囊膜破裂。而外伤性白内障自身的损伤造成的炎性反应可引起虹膜与晶状体及晶状体前后囊之间的黏连，操作时更易造成后囊膜破裂。后囊破裂后多会发生玻璃体脱出外溢，一定要将脱出玻璃体切除干净，以防玻璃体嵌顿引起青光眼等并发症。本组有20眼术后出现后囊破裂及玻璃体脱出，均得以妥善处理。前房炎性反应：是术后早期主要并发症，儿童白内障术后虹膜反应比老年患者明显，且比较持久，重者可形成明显的前房渗出膜或人工晶体前渗出膜，如不及时处理，可进一步引起瞳孔闭锁、膜闭，人工晶体移位、挟持，继发青光眼，预后不佳。本组有18眼术后出现前房炎性反应，占29%，导致人工晶体夹持3眼。应及早给予结膜下注射激素类药物，充分散瞳，非甾体抗炎类药物点眼，直至炎症反应稳定后调整用药。如人工晶体表面形成机化膜，考虑用YAG激光切开。后囊混浊(PCO)：这是儿童白内障术后最多见的并发症[4]，PCO的病理生理机制为：残留的晶状体上皮细胞增生、移行和细胞外基质的重建导致PCO[5]，有的文献报道儿童PCO的发生率为100%，顽固的后囊混浊往往在临床处理上非常棘手。本组随访了34眼，其中发生PCO 26眼，占随访眼76%，有17眼行YAG激光切开，打开视轴通路，对视力有不同程度提高。Nd：YAG激光晶状体后囊切开术是目前治疗后发性白内障快速有效的方法，但部分患儿年龄小，无法很好固视，故难以配合治疗。并且儿童患者晶状体后囊混浊致密，甚至纤维化，有时与晶状体紧密相贴，导致手术难度增大。此外，由于儿童晶状体上皮细胞增殖能力强，因此Nd：YAG激光晶状体后囊切开术后眼内纤维素炎性反应较重，晶状体上皮细胞增殖加速可在前部玻璃体和晶状体后囊膜切开区迁移，形成机化膜，影响视轴区的透明性，使视力再度下降。对于术中后囊的处理，目前看法不一，有的认为后囊膜形成后再行切开处理，有的认为YAG激光后因前玻璃体纤维增殖，瞳孔再次被覆盖，需再行手术切除。我们认为在术中可以增加前囊的截除，将周边皮质充分吸除干净，同时进行后囊抛光;也可在术中行后囊切开术或后囊膜连续环形撕囊，可减少PCO的形成，降低儿童白内障术后PCO的发生率。随着研究的不断深入，基因治疗方法[6]将会给PCO的治疗带来新的希望。
【参考文献】
1 Foster A，Gilbert C，Rahi J.Epidemiology of cataract in childhood：a global perspective.J Cataract Refract Surg，1997，23：601-604.
2 郭海科，李林.白内障囊外摘除术后囊破裂类型分析及处理.眼外伤与职业病杂志，1996,18(2)：84-86.
3 刘兴芳.后房型人工晶体植入术探讨.眼外伤与职业病杂志,1996,18(2)：122-123.
4 苏毅华，余新平.白内障术后视力恢复相关因素分析.中山大学研究生学刊(自然科学、医学版),2006,27(3)：49-52.
5 Moreno BE，Lloves JM，Marcos S，et al.Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery：LASIK-induced change measured with laser ray tracing.Invest Opthalmol Vis Sci，2003，42：1396-1403.
6 杨晋，卢奕.白内障术后后囊膜混浊的基因治疗进展.眼科新进展，2007，27(5)：393-395.