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【摘要】 目的 评价儿童先天性白内障超声乳化吸除、人工晶体(intraocular lens，IOL)植入、后囊撕开联合前段玻璃体切割术的临床效果，以及术后弱视治疗的重要性。方法 对儿童先天性白内障患者58例72眼，均采用超声乳化吸除并植入后房型人工晶体后，后囊膜连续环形撕囊或囊膜切开，联合前段玻璃体切除。术后随访观察视力、眼压、屈光状态、后囊浑浊及双眼视功能。结果 术后矫正视力≥0.5的有18眼(25%)，视力在0.1～0.4的有29眼(40.3%)，视力<0.1的有10眼(13.9%)，欠合作的有15眼(20.8%)。经过弱视治疗1年以上，视力有提高的有28眼(38.9%)，有融合功能患儿22例(37.9%)。葡萄膜炎反应和视轴区混浊为术后主要并发症。结论 儿童先天性白内障超声乳化吸除、囊袋内人工晶体植入、后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切割术可有效预防后发性白内障的发生，术中术后并发症少，效果确切。术后及时的弱视治疗与白内障手术治疗同样重要。
【关键词】 白内障;儿童;人工晶体;手术;弱视治疗
Treatment and survey on children with congenital cataract
ZENG Guang-chuan,LIAO Wu,YE Ji-fen,et al.Department of Ophthalmology,Yuebei People's Hospital,Shaoguan 512026,China
Objective To assess the clinical effects of phacoemulsification,implantation of the posterior chamber intraocular lens,posterior lens capsule section and anterior segment vitrectomy in pediatric cataract and to assess the significance of the amblyopia therapy after operation.Methods Participants were 58 cases(72 eyes)with pediatric cataract.Phacoemulsification,implantation of the posterior chamber intraocular lens,posterior lens capsule section or continuous curvilinear capsulorhexis and anterior segment vitrectomy were performed.Main outcome measures preoperative and postoperative visual acuity,intraocular pressure，refractive status,posterior capsular opacification and binocular vision.Results The postoperative corrected vision:exceed 0.5 in 18 eyes(25%)，from 0.1 to 0.4 in 29 eyes(40.3%)，less than 0.1 in 10 eyes(13.9%)，uncooperative in 15 eyes(20.8%).After one year amblyopia therapy,vision improvement was in 28 eyes(38.9%),fusion function occurred in 22 patients(37.9%).The major complications of operation were uveitis and optic axis opaque.Conclusion Phacoemulsification,implantation of the posterior chamber intraocular lens,posterior lens capsule section or continuous curvilinear capsulorhexis and anterior segment vitrectomy are safe and effective in the treatment of pediatric cataract,especially in the prevention of posterior capsular opacification.The amblyopia therapies after operation are also important contrasted to operation.
[Key words] cataract;child;intraocular lens;operation;amblyopia therapy
先天性白内障是儿童常见的致盲疾病之一，而儿童白内障术后的后发性白内障(posterior capsular opacification，PCO)是导致儿童低视力的主要原因。儿童先天性白内障治疗的目的是恢复视力，避免弱视的发生以及促进双眼单视和融合功能的发育。随着显微手术的开展和人工晶体的广泛应用，以及术后及时的弱视治疗，为儿童先天性白内障的综合治疗打下坚实的基础。韶关粤北人民医院眼科自2001年起，对儿童先天性白内障超声乳化吸除、囊袋内人工晶体植入、后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切割术以及术后弱视治疗训练，取得良好的临床效果。现对患者资料进行回顾性分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月至2006年12月收治的年龄在2~13岁的先天性白内障儿童58例(72眼)。男40例(45眼)，女18例(27眼);年龄2～13岁，平均5.7岁。
1.2 IOL的选择及度数的计算 按SRK-Ⅱ公式电脑自动计算人工晶体度数，2～3岁欠矫3～4 D，4～6岁欠矫1.50～2.00 D，7～12岁欠矫1.00～1.50 D，检查不合作，不能用公式计算者，植入25 D，保留一定远视度数。选用美国眼力健公司AMO折叠IOL。
1.3 手术方法 采用美国ALLERGAN公司产的MMP型白内障超声乳化手术系统。做全麻或基础麻醉联合球后麻醉,以上穹隆部为基底剪开球结膜,于12点距角膜缘2 mm左右做3.2 mm长的巩膜隧道切口。做透明角膜辅助切口,前房注入黏弹剂,用截囊针做连续环形撕囊,然后行水分离和水分层。采用超声乳化仪灌溉/抽吸系统吸出软性晶体核和皮质,彻底清除周边部的晶体皮质,抛光后囊膜。前房及囊袋内注入黏弹剂，应用截囊针将后囊划破一小口，于后囊后注入黏弹剂，继续用截囊针连续环形撕囊或囊膜切开，直径约4 mm。同时行囊袋内植入折叠人工晶体，前玻璃体切割，清除黏弹剂,10-0尼龙线缝合切口一针,使前房密闭良好。
1.4 术后处理 术后常规给予碘必殊眼液点眼,根据前房炎症反应情况,给予散瞳,球结膜下注射激素和抗生素。术后1个月验光，记录最佳矫正视力;以后每6个月验光一次，同时进行弱视训练，记录最佳矫正视力及融合功能的变化;在每次随访时观察术眼是否有并发症发生，如：角膜水肿、眼压升高、视轴区混浊、前房渗出物、虹膜后黏连、IOL表面沉着物等。
1.5 随访 随访时间10~48个月，平均32个月。
2 结果
2.1 术后视力及弱视治疗情况 术后矫正视力≥0.5的共18眼，占25%，视力在0.1～0.4的共29眼，占40.3%，视力<0.1的共10眼，占13.9%，欠合作的共15眼，占20.8%。经过弱视治疗1年以上，视力有提高的共28眼，占38.9%，有融合功能患儿共22例，占37.9%。术前有眼球震颤,斜视的患儿视力恢复较差。
2.2 术中情况及术后并发症 术中有3例后囊膜切开时，囊膜破裂过大,有玻璃体溢出行前段玻璃体切割术，人工晶体睫状沟固定。术后并发症:角膜水肿2眼,占2.8%,为轻度水肿,局部滴用激素和抗生素眼药水后,很快消退;前房渗出反应8眼,占11.1%,经散瞳,结膜下注射地塞米松，1周左右,慢慢消退;IOL表面沉着物5眼,占6.9%，IOL表面可见沉着物，但数量较少，无需特殊处理;眼压增高6眼，占8.3%，经降眼压药物处理后能控制;视轴区混浊13眼,占18.1%，对于影响光线进入眼内的，大部分患者于6个月后行YAG激光后囊膜切开术。
3 讨论
儿童先天性白内障的手术时机选择大多数学者倾向于在条件许可的情况下,应尽早手术,因2～7岁是儿童视力发育的敏感时期,晶状体混浊可影响光线对视网膜的刺激,从而形成剥夺性弱视[1]。因此必须尽早摘除混浊晶状体而植入透明人工晶体,进行有效的屈光矫正,有利于恢复双眼单视和立体视觉。而儿童对人工晶体的接受程度与成年人并无明显差异[2]。儿童白内障术后的后发性白内障是导致儿童低视力的主要原因，术后处理后发障的方式主要有二期截囊手术和YAG激光后囊切开术，前者手术操作困难，易出现后囊放射状撕裂，更重要的是会加重术眼术后的炎症反应，使术眼进一步损伤;而后者需要患儿配合良好，一般年龄小的儿童以及眼球震颤的患儿因不合作而不能进行[3]。
本组病例对儿童先天性白内障采用白内障I/A吸除、囊袋内人工晶体植入、后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切除术，并及时进行屈光矫治和弱视训练,以尽可能提高患儿视力,改善视功能,有利于双眼视觉的形成，取得良好的临床效果。熟练掌握手术技巧,操作中避免对眼内组织尤其是虹膜组织的损伤,从而减轻炎症反应,术后给予及时的抗炎治疗,都是减少PCO的有效方法[4]。Nd:YAG激光仅适合于大儿童,5～6岁以下儿童很难进行操作。当患儿配合不佳,可能引起角膜内皮损伤、人工晶状体损伤、高眼压、视网膜脱离等并发症的危险[5]。激光治疗后囊及细胞碎片残留于眼内,会导致一定程度的炎症反应及高眼压。有文献报道先天性白内障术后青光眼发生率为6%～41%[6]。随着玻璃体切割技术的成熟,在白内障手术同时,切除后囊及前玻璃体可明显减少术后需再次手术的几率，并使青光眼的发生率下降。因此,婴幼儿白内障手术完成之后,人工晶状体植入之前例行作后囊及前玻璃体切割,是预防婴幼儿白内障手术后后囊浑浊最有效的方法。然而,后囊屏障被彻底破坏,使囊样黄斑水肿发生率增加。而玻璃体嵌顿于伤口及同其他眼内组织造成黏连,增加了术后发生视网膜脱离的危险。连续环形撕囊,采用撕囊技术以保证囊袋的完整及囊边缘光滑,减少对上皮细胞的刺激及受损的数量,从而减少上皮细胞增生反应,从而降低对细胞反应的刺激和后发障的形成。
本组病例术后1个月验光，记录最佳矫正视力;以后每6个月验光一次，同时进行弱视训练，记录最佳矫正视力及融合功能的变化;同时在每次随访时观察术眼是否有并发症发生，并进行及时处理。经过弱视治疗1年以上，视力有提高的共28眼，占38.9%，有融合功能患儿共22例，占37.9%。本病患儿由于先天性进入眼内光刺激的不足，剥夺了黄斑形成清晰成像的机会或双眼视觉输入不等引起清晰成像与模糊成像之间发生竞争而造成的单眼或双眼视力减退，常伴有深度觉及立体觉受损。因此，弱视的治疗除矫正视力的提高外，还应将双眼视觉功能的恢复纳入治愈标准。总之，治疗时间越长，初诊率会越小，弱视程度越低，越容易形成融合[7]。
综上所述，我们认为，对于儿童白内障采用白内障I/A吸除、囊袋内人工晶体植入、后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切割术，有效地预防了后发性白内障的发生，手术过程安全可靠，术中术后的并发症少，效果确切;术后同时进行屈光矫治和弱视训练，以尽可能提高患儿视力,改善视功能,促进双眼单视和融合功能的发育。因此，术后及时的弱视治疗与白内障手术治疗同样重要。
【参考文献】
1 刘元真.儿童外伤性白内障手术时机探讨.眼外伤职业眼病杂志,2001,23(6):641-642.
2 刘金星,陈国岭,陈玉洁.外伤性白内障及现代手术治疗.郑州:河南科技出版社,2001，183-184.
3 Atkinson CS,Hiles DA.Treatment of secondary posterior capsularmembranes with the Nd:YAG laser in a pediatric population.Am J Ophthalmol,1994,118:496-501.
4 谢立信,董晓光,曹警,等.儿童先天性白内障摘除和人工晶状体植入.中华眼科杂志,1990,26(2):133-134.
5 谢莉娜,邵庆.儿童人工晶状体植入术临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(2):174-175.
6 Simon JW,Mehta N,Simmons ST,et al.Glaucoma after pediatric lensectomy/vitrectomy.Ophthalmology,1991,98(5):670-674.
7 刘双珍,谭佳.影响弱视儿童双眼视觉功能重建的多因素分析.眼视光学杂志,2008，10(4)：281-284.