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【摘要】 目的分析80岁以上高龄白内障患者行白内障超声乳化术的安全性。方法 对56例(59眼)高龄白内障患者的相关临床资料进行分析。术前综合因素评估，严格掌握手术适应证和手术禁忌证，术中采取心电监护和持续低流量吸氧，施行超声乳化联合人工晶体植入术。结果 患者均能耐受、安全度过手术期，生命体征正常，无全身不良情况出现。术中眼部无并发症发生。术后角膜水肿13眼，3天内消退12眼，5天消退1眼。瞳孔区出现纤维性渗出1眼，1天消退。术后3天最佳矫正视力0.05～0.25者3例(3眼)5.1%，≥0.3者53例(56眼)94.9%。结论 高龄白内障患者行白内障超声乳化术是安全的，可获得满意的复明效果。现代眼科手术技术的进展、内科综合治疗及围术期监测条件可降低手术风险。
【关键词】 高龄;白内障;超声乳化术;人工晶体植入
随着我国人口的老龄化，高龄白内障患者越来越多，更多的高龄白内障患者接受手术。高龄患者进行手术会有全身病变和眼部其他病变伴随。因此，手术风险比较大，在临床上应引起我们手术医生的高度重视，对此类白内障患者术前应充分估计手术风险并采取相应措施。为了对高龄患者达到安全和更好的手术效果，我们对2006年1月至2009年6月住院80岁以上的高龄白内障患者56例(59眼)临床资料进行了临床分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高龄白内障患者56例(59眼)，男29例(32眼)，女27例(27眼)，右25眼，左34眼，年龄80～102岁，平均83.2岁。Ⅱ级核5眼，Ⅲ级核9眼，Ⅳ级核38眼，Ⅴ级核7眼。合并其他眼病：高度近视1例，老年性黄斑变性1例，角膜白斑4例，翼状胬肉2例，晶体膨胀性青光眼2例，玻璃体混浊9例。全身病：慢性支气管炎19例(伴阻塞性肺气肿14例肺源性心脏病2例)，心律失常(房性早搏、室性早搏、心动过速、心动过缓、心房颤动)27例，各类房室传导阻滞8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病26例，高血压病8例，糖尿病5例，尿毒症1例，陈旧性脑梗死3例，前列腺增生症4例，其他6例。
1.2 术前检查 详细询问病史，全面体检，常规做心电图、X线胸片，必要时做相关检查。常规裂隙灯检查、眼底镜检查、冲洗泪道、眼压测量、角膜曲率测量、眼科A、B型超声。
1.3 术前准备 根据全身情况，给予相应的内科综合治疗，必要时请内科医生会诊协助治疗。高血压病的血压控制在150/90 mm Hg以下，糖尿病血糖控制在8.3 mmol/L以下，尿毒症患者术前1天血液透析一次，冠心病、肺心病须改善心脏功能、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿给予相应的抗感染、止咳、平喘等治疗，尽量控制心律失常，脑梗死恢复6个月，前列腺增生症排尿困难缓解。青光眼眼压降至正常。
1.4 手术方法 术中给予持续低流量吸氧和心电监护。爱尔凯因表面麻醉，冷超声乳化，常规切口白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术52例55眼，双手微切口白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术4例4眼。
2 结果
2.1 术中监测情况 患者均能耐受、安全度过手术期，血压、心率、脉搏、呼吸生命体征正常，无全身不良情况出现。
2.2 术后视力 术后1天及3天的矫正视力见表1。术后3天的脱残率，脱盲率分别为94.9%、98.3%。术后3天矫正视力低于0.3的病例，存在眼底病(老年性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变、高度近视眼底病变)。
2.3 术中及术后并发症 术中无并发症发生。术表1 59眼术后1、3天的矫正视力眼后角膜水肿13眼，1天消退6眼，2天消退3眼，3天消退3眼，5天消退1眼。瞳孔区出现纤维性渗出1眼，1天消退。
3 讨论
3.1 白内障的发病率与年龄密切相关 尤其是80岁以上的高龄老年人，白内障患病率可达100%，已成为影响老年人生活质量的重要因素。高龄患者的生理特点、晶状体特性和常伴有全身疾病增加了手术风险，现代眼科手术技术的进展、内科治疗及围术期监测条件，使高龄白内障患者在手术安全性方面得到保障。只要掌握好手术适应证，认真细致地做好术前、术中、术后各个环节的工作，是可以积极争取行白内障手术，提高高龄患者的生存质量[1]。
3.2 年龄决定了晶状体特性 高龄患者晶状体核大而硬，囊膜弹性差，悬韧带脆弱，悬韧带对压力和拉力的承受能力均较差，因而术中更易出现并发症[2，3]。超声乳化手术时稍有不慎都有可能造成晶状体悬韧带的离断和囊膜的撕裂。因此，术中灌注不能太大，充分水分离、水分层，大部分皮质留在囊袋内以保护囊袋，可减少并发症。本组病例未发生囊膜撕裂、悬韧带的离断和后囊破裂。
3.3 高龄患者角膜内皮细胞数量减少对手术的影响 如果术中操作不当易发生角膜内皮细胞的损伤、丢失，丢失过多易引起角膜失代偿[4]。高龄患者白内障多是Ⅳ、Ⅴ级核，减少角膜内皮细胞损伤的关键是要减少超声能量释放产生的损伤，尽量降低平均超声能量功率和缩短超声乳化时间，采用脉冲或爆破模式可以减少使用超声能量，缩短累计超声乳化时间。此外保持后房操作、囊袋内乳化，术中超声乳化针头避免接近角膜内皮层、使用高质量的黏弹剂是十分重要的[5]。本组有13眼术后角膜水肿，轻度水肿3天内消退12眼，5天消退1眼。未发生角膜失代偿病例。
超声乳化术尽管手术损伤小，时间短，但高龄患者其生理功能降低，应激及适应能力差，且常伴有不同的全身疾病，术中、术后均有可能发生意外，特别是眼心反射和心血管方面的影响。此外还有糖尿病的出血及伤口愈合，肾功能不全限制药物的使用等，是我们必须认真面对的问题。但只要掌握好手术适应证，选择适当的手术时机，认真细致地做好术前准备、术中监护、术后密切观察，是可以降低高龄患者白内障手术风险，提高手术效果和生存质量的。本组病例有53例合并有不同的心脏病、高血压病、脑梗死、糖尿病、尿毒症等全身疾病，均顺利完成手术。
3.4 低视力原因 高龄老年人自身的特点，影响术后视力改善的因素较多，术后视力的提高较年龄低的人群差。即使不合并影响视功能的眼部疾患，高龄患者白内障手术后视力改善是随年龄递增而呈下降趋势[6]。因此，术者在娴熟的显微手术技巧的基础上，术前综合评估、严格掌握手术适应证，详细交代病情，取得患者及家属理解及进一步的治疗配合是非常重要的。本组病例排除了白内障伴有眼底出血、玻璃体积血、视网膜脱离估计术后视力无法提高，未施行白内障手术的患者。本组矫正视力低于0.3的病例，存在老年性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变、高度近视性视网膜病变。虽然由于原发眼病影响，手术后的视力未达到脱残标准，但和手术前的光感、指数的视力相比已有很大的改善，生活质量也有所提高。
高龄白内障患者行白内障超声乳化术，可避免球后麻醉或球周麻醉诸多并发症，尤其对患有全身疾病，如心血管疾病等，简化了麻醉步骤及手术的操作步骤，缩短了手术时间，手术安全性大大增加。冷超声乳化，切口小，术中对生命体征及眼内组织干扰少，时间短，视力恢复快，较其他术式有一定优势。
【参考文献】
1 邰春平，潘瑜，万延英.高龄患者白内障摘除术的安全性及手术疗效探讨.中国实用眼科学杂志，2007，25(1)：69-71.
2 倪伟，雒冰杰，贺敏.高龄患者白内障摘除人工晶体植入临床观察.中国实用眼科学杂志，2007，25(8)：912-913.
3 杨松霖，晏晓明.白内障超声乳化吸除术和囊外摘除术初学者玻璃体脱出危险因素分析.中国实用眼科学杂志，2009，27(6)：577-580.
4 姚克.复杂病例白内障手术学.北京：科学技术出版社，2004，23.
5 黄永盛，郑丹莹，李兵，等.超声乳化白内障吸除术对高龄患者角膜内皮影响的临床研究.中国实用眼科学杂志，2002，20(3)：194-196.
6 杨炜，赵新荣，邱明磊.高龄患者白内障术后低视力的临床分析.中国实用眼科学杂志，2008，26(5)：447-449.