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【摘要】 目的 探讨膨胀期白内障继发青光眼手术方法及其疗效。方法 回顾性分析2000年至2006年我院诊治的43例膨胀期白内障继发青光眼手术后的临床资料和随诊结果，依据病人病史、术前眼压控制情况及查体所见分别行：(1)白内障现代囊外摘除(ECCE)、人工晶体(IOL)植入联合小梁切除术;(2)超声乳化白内障吸除(Phaco)、人工晶体(IOL)植入联合小梁切除术;(3)单纯超声乳化白内障吸除人工晶体植入术三种手术方式。43例病人术后随访12～48个月。结果 术后视力>0.3者38例，43例病人无一例继发恶性青光眼，术后眼压控制在正常范围。论 膨胀期白内障应首选晶体摘除和人工晶体植入，选择正确的手术方式，是减少术后并发症，促进术后视功能恢复的关键。
【关键词】 膨胀期白内障;继发青光眼
Clinical evaluation of modus of operation of the secondary glaucoma caused by intumescent cataract
LIU Hai-yan，LIU Xiao-ling，XIE Xian-gong.Department of Ophthalmology，Pingdu People’s Hospital，Pingdu 266700，China
Objective To investigate modus of operation of secondary glaucoma and curative effect caused by intumescent cataract.
Methods To review and analyze clinical information and follow-up consequence of 43 postoperative cases of secondary glaucoma caused by intumescent cataract in our hospital.There are three modus of operation according to case history，preoperative intraocular pressure and symptom as well as physical sign：(1)Extracapsular cataract extraction(ECCE)and IOL implantation associated with trabeculectomy;(2)Phaoemulsification aspiration(PEA) and IOL implantation associated with trabeculectomy;(3)PEA and IOL implantation.There are 12～48 follow-up months after operations in 43 cases.
Results Postoperative visual acuity>0.3 were 38 cases.There is nobody to have secondray malignant glaucoma and postoperative intraocular pressure are all normal.
Conclusion The first selection is cataract extraction and IOL implantation to intumescent cataract.To choose perfect modus of operations is key to reduce postoperative complications and to promote recovery of postoperative visual function.
[Key words] intumescent cataract;secondary glaucoma
随着技术的发展，白内障继发青光眼在白内障摘除同时植入人工晶体已广泛开展，随着手术技巧的不断提高，三种手术方式的并发症越来越少，治疗效果不断提高。笔者总结本院2000年至2006年眼科出院并长期随访结果的43例膨胀期白内障继发青光眼的患者资料，将膨胀期白内障继发青光眼的三种手术方法进行比较讨论，分析其手术及其随访结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2000年至2006年我院住院治疗并手术随诊的43例(43眼)膨胀期白内障继发青光眼的病人，病例选择标准：(1)我院眼科住院病人，同一治疗组完成手术。(2)患者白内障病史1～5年，否认青光眼病史，查体为患眼视力光感-指数/眼前，混合充血，晶状体膨胀，瞳孔中大固定，虹膜前膨，致前房变浅或消失而致眼压达30 mm Hg以上，最高达60 mm Hg以上。(3)病人住院后给予全身及局部降眼压治疗，20%甘露醇250 ml 30 min静滴2次/d，治疗48 h后手术治疗。术后随访12～48个月。
43例患者年龄58～76岁，平均67岁，男14例，女29例，病程为发病后10 h～42天，平均8.9天，临床主要表现为：患眼红、胀痛，伴头痛、恶心、呕吐、视物不见、虹膜膨隆、前房变浅、瞳孔中大固定，晶状体膨胀混浊。
1.2 治疗方法 43例患者均于治疗48 h后选择手术治疗，术前检查包括裸眼视力、眼压、角膜内皮，超声、晶体度数测量。术前高血压高血糖等均控制在可行手术水平，术前常规给以止血敏0.5 g术前30 min肌注，乙酰唑胺0.5 g术前2 h口服，眼压未降至25 mm Hg以下，术前1 h给予20%甘露醇250 ml 30 min静滴。手术给予表麻加球周麻醉，充分压迫眼球使其软化，观察角膜透明，眼压偏低即开始手术。
(1)白内障现代囊外摘除(ECCE)、人工晶体(IOL)植入联合小梁切除术：患者14例，男1例，女13例，经治疗48 h眼压仍高于35 mm Hg，最高1例54 mm Hg，角膜上皮水肿，内皮龟裂，晶状体膨胀，白色混浊，前房及浅或消失。
(2)超声乳化白内障吸除(phaco)，人工晶体(IDL)植入联合小梁切除术：患者18例，男8例，女10例，经治疗48 h眼压控制在22～35 mm Hg，角膜上皮水肿很轻或消失，前房稍浅，房角镜检查房角黏连超过2/3。
(3)单纯超声乳化白内障吸除人工晶体植入术患者11例，男5例，女6例，经治疗48 h眼压控制在正常范围，角膜透明，房角镜检查房角无黏连或黏连小于1/2。
1.3 术后处理 当日给予抗生素静滴，并氟美松5 mg滴入，术后2 h常规1次20%甘露醇250 ml静滴，次日典必舒眼液点术眼，选方法1和方法2患者给予复方托品酰胺散瞳，2次/d。
2 结果
本组43例患者术后4～8天出院，平均住院5.7天，出院时眼部充血明显减轻，角膜透明，前房渗出基本吸收，其中1例白内障超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术和3例传统白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术患者术后因前房渗出反应，术后球旁注射庆大霉素2万U+氟美松2.5 mg 5天，前房渗出基本吸收。11例单纯白内障超声乳化人工晶体植入患者出院前房角镜检查房角为开放状态，有色素沉着，余32例患者房角为窄Ⅲ～Ⅳ，43例患者眼压均正常，联合小梁切除的32例患者眼压为10.12～16.71 mm Hg，余11例患者眼压为13.5～18.7 mm Hg，出院视力0.02～0.6。术后随访12～24个月，矫正视力大于0.4患者33例，0.06～0.3患者7例，小于0.03的3例患者1例视神经萎缩，其他2例为黄斑变性伴有视网膜渗出。有4例患者眼压在21.98～27 mm Hg，点噻吗心安眼液，2次/d，无眼胀、眼痛，余39例患者眼压均在正常范围。术后视力对比结果见表1。表1 术后视力对比(眼数)
3 讨论
老年性皮质性白内障膨胀期有继发急性闭角型青光眼发作的可能，皮质性白内障膨胀期由于皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，形成瞳孔阻滞，而使房水循环障碍，后房压力增加，前房变浅、房角黏连而眼压升高继发闭角型青光眼[1，2]，如不及时处理可能会导致失明。近年来，有些学者认为晶状体囊膜通透性增加，一方面可使晶状体内大分子物质漏出，沉着于小梁网中，阻塞房角，引起晶状体溶解性青光眼;另一方面也导致T淋巴细胞介导的迟发型免疫反应，出现晶状体过敏性葡萄膜炎及继发性青光眼[3，4]。膨胀期白内障继发青光眼患者的临床特点：(1)病人多为老年人，有多年的白内障病史，而无青光眼病史。(2)病人以眼痛、头痛、恶心、呕吐、视物不见等青光眼急性发作症状就诊。(3)查体：视力多下降至光感或手动，眼压最高可达60 mm Hg以上，角膜上皮水肿，前房变浅或消失，晶状体皮质混浊，有水裂痕。临床研究表明，视力损害程度与眼压水平及持续时间呈线性关系，即水平越高，持续时间越长，视力损害越严重[5]。此类病人住院经药物治疗如眼压不能降至正常，应尽快急诊手术，以防发生角膜内皮失代偿，前房角永久性黏连。手术方式的选择要根据病人角膜、前房及发病的时间长短，以及眼压、房角的情况，如术前眼压可控制，房角开放大于1/2周，可单纯选择白内障摘除+人工晶体植入术，而无须联合小梁切除术，避免了青光眼术后并发症的发生，减少病人不必要的痛苦，本组病人有11例选择单纯白内障超声乳化加人工晶体植入术，术后视力恢复好，无一例出现高眼压。18例选择超声乳化白内障吸除、人工晶体植入联合小梁切除术术后反应轻，恢复快。由此笔者认为对于膨胀期白内障继发青光眼，术式选择应重视术前检查眼部情况，以选择合适的手术方式。
【参考文献】
1 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，1927-1928.
2 周文炳.临床青光眼.北京：人民卫生出版社，2000，191-194.
3 David LE.Diagnosis and management of lens-induced glancoma.Ophthalmology，1982，89：227-230.
4 林振德，李绍珍，利华明，等.联合小梁切除术治疗膨胀期白内障继发青光眼.中国实用眼科杂志，1990，8：461-462.
5 余敏斌，周鄂生，邓大明，等.原发性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力的影响.中国实用眼科杂志，1999，17：530-532.