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【摘要】 目的 探讨硬核白内障时的手术技巧和方法。方法 应用小切口非超乳手法娩核联和超声乳化术于Ⅴ级白内障手术中，观察其术中、术后的反应。结果 术后1周裸眼视力≥0.6 25眼，占65.78%。术后1个月裸眼视力≥0.6者31眼占81.58%。结论 对Ⅴ级以上的硬核白内障应用超声乳化联合小切口非超乳手法娩核可以缩短超声乳化时间，减轻角膜反应，术后视力恢复快。
【关键词】 硬核白内障;超声乳化;小切口;手法娩核
随着超声乳化技术和手术器械的发展，超乳不仅对于软核白内障有着显著的优势，而且在处理Ⅲ级，甚至Ⅳ级核白内障时，都能做到切口小，手术时间短，术后散光小，视力恢复快。但在处理Ⅴ级核时，由于核过硬，无论采用哪种单一的劈核技术，都需要较长的超乳时间和较多的超乳能量，导致术后角膜反应重，视力恢复慢。现笔者采用超声乳化联合小切口非超乳手法娩核可以缩短Ⅴ级核的超声乳化时间，减少术中、术后并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月—2008年11月在我院行白内障手术的患者中，晶状体核分级为Ⅴ级核的有38眼。术前视力均为光感。男20眼，女18眼。平均年龄为78.6岁。手术显微镜为目乐9 003，人工晶体为博士伦的软片，超乳仪是博士伦的Protege。术前常规进行视力、裂隙灯、眼压、角膜曲率、眼A/B超及角膜内皮细胞计数检查。按SRKT公式计算人工晶体的屈光度。
1.2 方法 常规给予美多丽眼药水散瞳。沿角巩膜缘剪开11点至1点的球结膜，烧灼止血，于12点方位距角膜缘后2mm,行巩膜隧道切口，前房内注入其胜粘弹剂，连续环形撕囊，水分离。先吸除前囊中央口的前皮质，沿12点至6点方位做沟槽，再把核脱出囊袋至前房，在核上及核下分别注入粘弹剂。扩大切口至5 mm左右，置圈套器于核下，劈核刀于刻好的沟槽内，把核一分为二。然后用圈套器娩出两块小核。100的尼龙线缝合切口一针，IA头清除皮质，均植入后房型的人工晶体软片。
2 结果
2.1 术后1周裸眼视力≥0.6者25眼占65.78%。术后1个月裸眼视力≥0.6者31眼占81.58%。
2.2 术后并发症 角膜水肿8例，轻度水肿4例，2例位于角膜切口处，2例位于角膜中央，均于术后1周内恢复。中度水肿3例，位于角膜中央，均于2周内恢复。无严重的角膜水肿。
3 讨论
自从Hoqardv、Gimlel首先发明了分裂晶状体核的观念[1]，在晶状体核上挖槽，并将其分裂后超声乳化的技巧便广泛应用于临床。Shepherd的十字槽方法，是把核分成四块然后乳化吸除。Nagahara的乳化劈裂法是将乳化头埋入核的中心固定核，用劈核勾向中心用力，通过机械力量将完整的晶状体核劈成数个容易乳化的小块，然后乳化吸除[2]。
但是对于Ⅴ级晶状体核，其致密而坚硬,用劈核勾劈核时，裂缝的底部往往很难劈开，即使劈开了，也常常是“藕断丝连”，为后续操作带来极大的麻烦。而如果分核过度，由于囊袋空间小，容易损伤悬韧带，导致后囊破裂，核坠入玻璃体腔等严重并发症。而且无论哪种劈核方法处理Ⅴ级核都需要较长的超乳时间和较多的超乳能量，引起严重的角膜水肿，甚至角膜失代偿。
特别是大硬核，核的直径往往6mm以上，有的甚至达8mm，核厚达4mm，劈核极困难，所以，陈彬川等[3]认为，为了患者的利益，这种核应改为囊外摘除术。但行囊外摘除术，不仅手术时间比较长，术中、术后并发症较多，而且手术切口大，术后散光明显，患者视力恢复差。
而小切口非超声乳化术，虽然切口小，恢复快，但是对于Ⅴ级核，尤其是大硬核，劈核也是极困难的，如果用力不均，会发生核翻转，导致严重后果。而且前房操作空间小，易损伤角膜内皮。
所以笔者想先利用超声乳化的能量，沿12点至6点的方向，在晶状体核上作一沟槽，然后再联合小切口非超乳方法，把核一分为二。这样既能减少超声能量带来的并发症，又能充分享受小切口白内障手术的优越性。
无论白内障手术技巧怎么发展，都是为了患者能尽早获得最佳的矫正视力。所以并不应该拘泥于单一的手术方式。而这样的联合手术方式，互相取长补短，大大提高了手术的安全性。
【参考文献】
1 龚力力.白内障超声乳化吸除并人工晶体植入.北京：人民卫生出版社，2000，8384.
2 Nagahara K. Phacochop technique eliminates central sculpting and allows faster,safer phaco.Ocul Surg News，1993，(10):1213.
3 陈彬川，张成，种平.现代白内障手术及并发症.郑州：中原农民出版社，2000，119120.