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【关键词】 幼年特发性关节炎;髋关节;分析
幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是儿童时期最常见的慢性风湿性疾病，关节炎反复发作最终导致关节破坏和功能丧失。髋关节是一种多轴性关节，具有重要生理功能，髋关节破坏是JIA患者致残的重要原因。非甾体类抗炎药和传统慢作用药物对JIA疗效欠佳。近年来，TNF-α抑制剂在重症JIA患者中应用越来越广泛，我科应用英夫利昔(Infliximab)联合甲氨蝶呤治疗幼年特发性关节炎1例，成功逆转患者髋关节病变，现报告如下。
1 病历摘要
患者男，16岁，3年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴有双膝关节疼痛，无足跟痛，手足小关节无肿胀疼痛，夜间症状明显，无晨僵，未予特殊重视。2008年初出现双侧髋部疼痛，活动时加重，无眼炎、银屑病、炎性肠病等表现。2008年8月，患者感腰骶部和双髋部疼痛加重，活动受限来我科住院。查体：T 36.5 ℃，P 75次/min，R 20次/min，BP 105/ 70 mm Hg，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。口腔内未见溃疡，心肺腹未见异常。头颈部无压痛，活动自如，胸廓活动度正常，Schober试验(-)，双侧骶髂关节有压痛，双侧“4”字征阳性，双侧髋关节区压痛明显，余关节无明显肿胀压痛。辅助检查示ESR 51 mm/1 h;HLA-B27阳性;髋关节CT三维重建示左侧骶髂关节炎，双侧髋臼面和股骨头毛糙(图1a)，双髋关节MRI(压脂相)示双侧髋臼可见高信号影，左侧股骨颈部和粗隆部可见高信号影，提示骨髓水肿(图2a)。诊断“幼年特发性关节炎(附着点炎相关关节炎型)”，考虑患者髋关节病变明显，故予以英夫利昔5 mg/kg(200 mg)0、2、6周静脉滴注，后每隔8周注射1次;同时予以甲氨蝶呤7.5 mg/周治疗。用药2周后患者自觉疼痛完全消失，余无特殊不适。多次复查血常规、肝肾功能和ESR等均在正常范围。2009年7月，患者复查髋关节CT三维重建示双侧髋臼面破坏和股骨头病变较前明显改善(图1b)，双款关节MRI示炎症水肿信号完全消失(见图2b)，1年左右身高增高约10 cm。
2 讨论
JIA是指16岁以下儿童持续6周以上不明原因关节肿、痛、热或活动受限。为一组异质性疾病，发病原因、起病方式、疾病过程、治疗结果和临床转归各不相同。本例患者为男性，发病时年龄小于16岁，主要表现为炎性下腰部疼痛，伴髋关节病变，HLA-B27阳性，符合JIA中附着点炎相关关节炎型标准[1]，该型与脊柱关节病类似。本例患者髋关节病变明显，伴有骨侵蚀和骨骼破坏，进一步发展会导致股骨头坏死，髋关节功能丧失。非甾体类抗炎药仅对轻症JIA有效，对关节侵蚀和破坏无明确治疗作用。甲氨蝶呤对部分JIA患者有效，可延缓病情进展，但起效较慢。近年来，TNF-α抑制剂在重症JIA患者中应用越来越广泛[2]，该类药物起效快，可迅速控制炎症，减轻症状。英夫利昔是一种针对TNF-α的人鼠嵌合性单克隆抗体。英夫利昔可迅速改善强直性脊柱炎患者关节症状和体征，降低ESR、CRP等炎症指标[3]，改善MRI所示关节炎症和水肿[4]。英夫利昔还可通过抑制破骨细胞合成来延缓类风湿关节炎患者骨破坏[5]。英夫利昔用于JIA治疗的研究较少，疗效报道不一，且不良反应发生率
高[2]。不良反应多为输液反应，如低血压、呼吸困难、恶心等。本例患者使用5 mg/kg体重英夫利昔后，在短期内临床症状、体征和炎症指标迅速改善，1年后复查MRI示炎症和骨髓水肿完全消失，且髋关节三维重建显示髋关节破坏不仅得到抑制，还出现明显骨质修复，该种情况非常少见，国内尚未见到类似报道。且经过一年的观察，患者无明显不良反应。因此，对于附着点炎相关关节炎型JIA，如出现髋关节等重要关节受累，可以考虑早期使用英夫利昔治疗，以保护患者关节功能，避免致残等不良后果，但其远期疗效和安全性仍有待于进一步观察。
【参考文献】
1 Petty RE，Southwood TR，Manners P,et al.International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis:second revision，Edmonton，2001.J Rheumatol，2004，31:390-392.
2 Gerloni V，Pontikaki I，Gattinara M，et al.Efficacy of repeated intravenous infusions of an anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody，infliximab，in persistently active，refractory juvenile idiopathic arthritis.Arthritis Rheum，2005，52:548-553.
3 Braun J，Brandt J，Listing J，et al.Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab:a randomised controlled multicentre trial.Lancet，2002，359:1187-1193.
4 Braun J，Landewe R，Hermann KG，et al.For the ASSERT Study Group.Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab:results of a multicenter，randomized，doubleblind，placebo-controlled magnetic resonance imaging study.Arthritis Rheum，2006，54:1646-1652.
5 Smolen JS，Han C，Bala M，et al.For the ATTRACT Study Group.Evidence of radiographic benefit of treatment with infliximab plus methotrexate in rheumatoid arthritis patients who had no clinical improvement:a detailed subanalysis of data from the Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study.Arthritis Rheum，2005，52:1020-1030.