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【摘要】 目的 探讨早产合并胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）的易发因素、临床处理及妊娠结局。 方法 对71例PPROM进行回顾性分析。 结果 77.47%的PPROM有易发因素存在，孕28～34 +6 周PPROM新生儿发病率明显高于孕35～36 +6 周者。 结论 对于孕28～34 +6 周PPROM宜采取期待疗法，以减少新生儿合并症的发生。
关键词 早产 胎膜早破 围产儿
Analysis of71cases of preterm premature rupture of membranes
Hu Yanlai，Li Xiaotian，Gu Yu
Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To evaluate the risk factors，clinical management and pregnancy outcome in pregnancy complicatedwith preterm premature rupture of membranes（PPROM）.Methods From January2003to December2003，retrospective study was done on71cases of PPROM.Results Risk factors existed in77.47%cases.The mor-bidity of neonate delivered between28and35weeks'gestation was significantly higher（33/39，84.62%）than that delivered between35and36weeks'gestation（13/39，33.33%）（P<0.01）.Conclusion Pregnancy between28and35weeks'gestation with PPROM should be managed expectantly to reduce neonatal complications.
Key words premature delivery premature rupture of membranes perinatal
早产合并胎膜早破（preterm premature rupture of mem-branes，PPROM）是指孕满28周，但尚不满37周，胎膜在临产前自然破裂。PPROM可能使围产儿的患病率、死亡率及母亲的感染率增高，使其临床处理更加复杂，因此恰当地处理好PPROM将是减少围产儿死亡的关键，应引起产科工作者的高度重视。本文将我院2003年1～12月间发生早产合并胎膜早破的71例病例进行回顾性分析，就其相关问题探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2003年1～12月住院分娩的PPROM病例71例，年龄22～46岁，平均29.9岁，其中≥35岁者16例;初产妇56例，经产妇15例;单胎64例，双胎7例;新生儿共78例;孕28～34 +6 周35例，孕35～36 +6 周36例。同期我院住院分娩总数为2426例，早产248例，PPROM占同期分娩总数的2.93%，占同期早产数的28.63%。
1.2 统计学方法 采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 发生胎膜早破的易发因素 见表1。
2.2 保胎治疗情况 确诊入院后，按胎膜早破常规护理，且将病例进行分类。未保胎37例，其中20例>36孕周;11例因怀疑胎儿宫内窘迫予产科处理;3例破膜后已有正规宫缩，宫口开大3cm，早产不可避免;另3例家属拒绝保胎，任其自然。保胎治疗34例（口服硫酸舒喘灵4.8mg，每日3次和静脉滴注25%硫酸镁每日30～60ml），并予地塞米松促胎肺成熟，同时注意观察体温、白细胞计数、C反应蛋白、胎心及羊水性状，破膜时间达6～12h以上，均予青霉素或头孢噻肟钠预防感染，一旦出现异常随时终止妊娠。结果7例（20.59%）保胎失败，破膜破裂距分娩时间平均为48h，其中2例因胎儿宫内窘迫终止妊娠，2例因感染终止妊娠，另3例予保胎治疗后仍出现规律宫缩，宫口进行性扩大，发展为难免早产。27例（79.41%）保胎成功，孕周>34周，估计胎儿存活的可能性大，给予终止妊娠。其中4例出现感染症状，给予足量抗生素的同时及时终止妊娠。1例最长的保胎时间为48天，该孕妇自然流产2次，宫外孕手术史1次，属珍贵儿，此次孕27 +1 周自然破膜，予硫酸镁及硫酸舒喘灵保胎治疗至孕34周行剖宫产术，娩下一男婴，重2050g，新生儿情况良好。
表1 71例早产合并胎膜早破患者发生胎膜早破的易发因素 （略）
表2 71例不同孕周分娩方式比较 例（略）注:孕28～34 +6 周与孕35～36 +6 周PPROM的剖宫产率分别为68.57%（24/35）和69.44%（25/36），两者比较差异无显著性，P>0.05
2.4 剖宫产指征 本资料中剖宫产49例，占69.01%，剖宫产指征见表3。
2.5 围产儿情况 本组资料共有存活新生儿78例，无围产儿死亡。其中孕28～34 +6 周39例，围产儿发生各种并发症者33例，占84.62%;孕35～36 +6 周39例，围产儿发生各种并发症者13例，占33.33%;两者比较，差异有非常显著性，P<0.01，孕28～34 +6 围产儿窒息率与孕35～36 +6 周围产儿组相比差异有显著性（P<0.05），<34 +6 周者呼吸窘迫综合征（RDS）发病率明显增高，见表4。
表3 49例剖宫产指征（略）
表4 围产儿情况 （略）
3 讨论
早产合并胎膜早破是临床上处理比较棘手的问题，其最主要的并发症是宫内感染、胎儿窘迫、脐带脱垂和胎肺发育不良引起的新生儿RDS，使围产儿死亡率明显增高，并且破膜时间越早其危险性就越大。对其处理是积极引产还是期待疗法曾有争议，其焦点在于期待疗法短期内难以改进胎肺的功能，反而增加感染的可能;相反的观点则认为延长孕周的重要性大于发生感染的可能性。随着促胎肺成熟方法的不断改进及新的广谱抗生素不断出现，延长孕周并未增加反而降低了围产儿死亡率。我们的体会是:在严密监测体温、心率、血象及胎心情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延长至35周以后分娩，可减少新生儿窒息的发生及降低围产儿死亡率。
3.1 去除PPROM的易发因素 胎膜早破是产科常见的并发症，发生率在4.5%～7.6%，而PPROM发生率较低，国外报道为2%～3%，国内报道为0.54%～1.64% ［1，2］ ，本组资料为2.93%，正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可以发生早破，如感染、宫腔内压力异常、宫颈机能不全及胎膜结构发育不全等都是常见诱因。本组资料显示，流产引产史为首要原因19例（26.76%），流产或引产可致宫颈损伤而继发炎症，并在妊娠后导致胎膜破裂。本组未找到明确原因者16例（22.53%），占第2位，此组病例中一部分可能为感染因素所致，仅因为未进行生殖系统感染的检查而无证据，另一部分则可能存在其他不明确的原因;占第3位的为臀位10例（14.08%）。本组资料还同时显示双胎、瘢痕子宫、宫口松弛及某些妊娠合并症也是PPROM的较常见原因。鉴于上述原因，应在孕前进行妇科检查，了解有无生殖道炎症并予治疗;减少流产和引产;对于有妊娠合并感染的孕妇要及时治疗;宫颈内口松弛者应在孕4个月时做宫颈环扎术;避免孕期重体力劳动和性生活;增加营养，注意维生素C、胡萝卜素、微量元素的补充等，尽量使胎膜早破发生的可能性降至最低。
3.2 PPROM的临床处理 早产与胎膜早破同时存在使处理变得复杂化，Romcro统计27%～46%的早产将在24h内发生，90%将在1周内分娩 ［3］ 。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围产儿死亡率。本文资料也显示孕35周后窒息率及围产儿患病率明显下降。
3.2.1 使用宫缩抑制剂延长孕周 一般PPROM的孕妇有70%～80%于胎膜破裂后48h内分娩。抑制宫缩的目的是延迟分娩，特别是在孕周较小的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能 ［4］ 。抑制宫缩剂有硫酸镁及β肾上腺能受体兴奋剂，后者如利托君（ritodrine）效果较好，可抑制子宫收缩，心血管不良反应较少，并能促进肺泡Ⅱ型细胞释放表面活性物质。胎膜破裂发生于孕34～36周，此时，延长孕周不能明显降低围产儿死亡率，这一孕周阶段的围产儿，其存活率与足月儿差异无显著性 ［5］ 。本资料中对于<34孕周并胎膜破裂，宫口开大<2cm者，给予硫酸镁40～60ml治疗，其中79.41%保胎至孕34周后分娩，新生儿出生情况良好。而胎膜破裂发生于孕34周前并早产者，胎儿出生后并发症较多。因此，对于<34孕周并胎膜破裂者，应积极保胎治疗，延长孕周，促进胎儿成熟，提高围产儿存活率。为提高治疗效果，宫缩抑制剂应在胎膜破裂后立即应用，不能待出现宫缩后使用。Allen ［6］ 总结了近20年的文献后认为，PPROM的孕妇出现宫缩后应用宫缩抑制剂并不能延长其潜伏期，尽管对<28孕周的孕妇可起到一定的作用。在宫缩发动前预防性应用也只能使宫缩推迟1～2天。
3.2.2 皮质激素的应用 皮质激素能促进胎肺成熟，并可减少新生儿脑室出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎的发生，但皮质激素的应用尚存有争议。因应用皮质激素可能降低机体抵抗能力而出现继发感染，或使可能存在的感染被掩盖。多数学者认为，应用皮质激素促进胎肺成熟的意义远大于感染。Chen ［7］ 等指出，必须根据PPROM时的孕周来决定是否应用皮质激素。>37孕周RDS的发生率<1%，<25孕周RDS的发生率几乎为100%。因此认为，孕34周以上或有胎肺成熟的证据，皮质激素需慎用;孕28～34周，必须使用皮质激素以降低RDS及IVH的发病率，由此带来感染的危险与其效果相比要小得多;孕24～28周，RDS较为普遍，并且距分娩有很长一段时间，预防性的产前治疗可以降低由RDS和IVH引起的严重并发症，每周重复治疗1次，直到孕33周或羊水中L/S≥2;对于<24孕周的患者，此期间发生PPROM易引起严重的胎肺发育不良，尚无资料显示应用皮质激素可以改善新生儿预后。
3.2.3 抗生素的应用 胎膜破裂后其防护作用消失，加之宫缩时的负吸作用，阴道内细菌可上行感染。此外，在胎膜破裂前可能即有感染存在。本组资料显示PPROM病例中由阴道炎所致者占4.23%，另有一部分因未行生殖系统感染检查而漏诊，新生儿有13例患感染性疾病，有6例因宫腔感染而行剖宫产术，所以抗生素的应用是必要的。对于确诊的羊膜腔感染者用抗生素治疗，效果是肯定的，但其中大部分患者为亚临床感染，不易做出早期诊断，往往延误治疗时机。多数学者认为，对PPROM患者预防性或者治疗性应用抗生素，不但能防止下生殖道感染扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率。我们对破膜12h以上者常规预防性应用抗生素，一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或头孢菌素，且在保胎治疗过程中严密监测，如孕妇体温≥37.8℃，无其他原因的孕妇或胎儿心率增快;白细胞计数≥15×10 9 /L，或分类左移，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠 ［8］ 。
3.2.4 保守治疗的时限 PPROM的新生儿死亡的主要原因是RDS，保守治疗的目的也是力求至胎肺成熟时娩出，从统计资料上看，孕35周后围产儿并发症及病死率都明显下降。若无产科指征及宫内感染征象，则尽可能保胎至≥35周，常规B超检查BPD接近或超过8.5cm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠。孕36周以上者胎儿基本成熟，处理可同足月胎膜早破者。
3.2.5 终止妊娠的方式 胎膜早破合并早产时胎儿较小，可顺利通过产道，适宜选择阴道分娩 ［9］ 。但由于破膜后羊水减少，其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿不成熟，对宫缩压力的耐受力较差，易发生宫内缺氧，常需助产或剖宫产。本资料中，阴道分娩22例（30.99%），剖宫产49例（69.01%），其中10例（20.41%）是因为胎儿窘迫而行剖宫产，说明早产儿对缺氧的耐受力较差。对于PPROM分娩方式的选择，在无剖宫产指征时应选择阴道分娩，产程中进行胎儿连续监护，有异常随时处理。接生时行会阴切开，以利于胎儿娩出。若出现感染征象，立即终止妊娠，以剖宫产为宜，最好选择在腹膜外麻醉下行剖宫产。
参考文献
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（编辑建 光）
作者单位:200011上海复旦大学附属妇产科医院