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围绝经期（perimenopausal period）指围绝经前后的一段时期，起于卵巢功能开始衰退至绝经后1年的生命时期。
1 围绝经期症状
可分为近期症状和远期症状 ［1］ 。近期症状主要以自主神经和血管舒缩功能紊乱为主，伴有泌尿生殖系统萎缩。远期症状主要是骨质疏松、老年痴呆和血脂代谢异常 ［2］ 。
1.1 月经紊乱 此期由于卵巢内卵泡数目减少及卵泡对垂体促性腺激素敏感性降低，卵泡发育不能达到成熟排卵，表现为无排卵周期增加，月经紊乱。可有以下3种表现:（1）周期延长经期缩短，继之月经稀发，经量逐渐减少直至自然绝经。（2）周期紊乱，经期延长，经量增多，有时甚至大量出血，有时淋漓不断，多需治疗干预，然后逐渐过渡到绝经。（3）少数妇女40岁以后突然出现闭经，此后月经不再来潮 ［3，4］ 。
1.2 血管舒缩症状 50%的妇女在卵巢功能衰退时开始出现阵发性潮热、出汗、心率加快症状，绝经期症状加重，发作频率增加，症状常持续1～2年;25%妇女症状持续4～5年或更长。症状以夜间发作频繁，常干扰夜间睡眠和影响白天精神状态，绝经过程的血管舒缩症状是由于体内雌激素水平下降所致 ［5］ 。
1.3 精神、神经症状 主要症状为激动易怒、忧郁、焦虑、多疑、情绪低落和不能自我控制等。
1.4 泌尿生殖系统萎缩症状 （1）泌尿系统:绝经后因尿道变短、黏膜变薄，括约肌松弛，表现为尿急、尿频、排尿困难、夜尿或张力性尿失禁等。（2）生殖系统:绝经后妇女阴道黏膜发生萎缩性变化，出现阴道干燥、阴道短小狭窄、性生活困难等症状及反复阴道感染。
1.5 骨质疏松症状 围绝经妇女25%患有骨质疏松，其发生仍与雌激素下降有关，加之甲状旁腺激素可刺激骨质吸收，雌激素可促使甲状腺分泌降钙素，抑制骨吸收，从而降低骨吸收，对骨骼起保护作用，绝经后甲状旁腺功能亢进造成骨吸收增加。
1.6 心血管疾病 许多证据表明，女性卵巢产生的雌激素对女性心血管系统有保护作用，虽然心血管疾病的发生与多种因素有关，但绝经后心血管疾病的发生率增加与雌激素下降有关 ［6］ 。
2 绝经后HRT的临床应用
2.1 月经紊乱与HRT （1）黄体功能不足与HRT:绝经过渡期最早出现的症状是黄体功能不足，表现为月经周期缩短及不规则子宫出血，处理方法为周期性使用孕激素，自月经周期第15天开始连续使用10天，如安宫黄体酮6～10mg，连用10天，停孕激素后待月经来潮。如停用孕激素后无撤退性出血，应考虑是否已进入绝经期。（2）雌激素水平相对过高与HRT:大多数患者表现为无排卵性功血，阴道出血多且不规则。应在排除子宫内膜的恶性病变后采用孕激素疗法。可在上述使用孕激素的基础上，根据雌激素的水平和表现适当增加孕激素的使用的时间，其目的在于通过抑制促性腺激素的分泌达到降低雌激素水平的作用。观察雌激素水平，据此调整雌激素的使用时间和剂量，若有正常月经，可在不影响月经前提下，加用小剂量倍美丽0.3mg，每周2～3次，用最小剂量解决症状即可。
2.2 血管舒缩症状与HRT 雌激素对缓解该症状具有特异性效果，且起效快，有时甚至是不可替代的。因为血管舒缩症状多为暂时性的，一般只需短期用药（一般不>2～3年） ［7］ 。方法:（1）有子宫患者，通常在1个月内给予雌激素21～28天，后半期加孕激素10～14天。一般用于绝经<2年的妇女。（2）单纯雌激素治疗，适用于子宫切除的患者。（3）常用雌激素有:倍美丽（每片0.625mg，每片0.3mg），补佳乐（每片1mg），利维爱（每片2.5mg），诺坤复（每片1mg），维尼安（每片2mg）。
2.3 泌尿生殖系统症状与HRT 该症状随年龄增长而加重，一般间断局部采用小剂量雌激素即可，或可单纯采用雌三醇制剂局部用药。常用的药物有结合雌激素阴道乳膏（欧维婷0.625mg/d）周期治疗，阴道内外涂抹，2～4g/d，每天1次，连用3周后停药4周。普罗雌烯，每个胶囊10mg，放入阴道内，每天1次，疗程20天（停药后有复发倾向）。
2.4 骨质疏松症状与HRT 有证实HRT能有效预防骨质疏松 ［8］ 。因此绝经后减少骨量丢失是预防绝经后妇女骨折的重要措施之一。常用预防骨质疏松的药物及剂量:倍美丽0.625mg/d，补佳乐0.5～1.0mg/d，利维爱1.25mg/d，定期或持续给药，有子宫存在者应加用孕激素。
2.5 心血管疾病与HRT HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防 ［2］ 。小剂量雌激素可使血管内皮细胞分泌NO，促使收缩的血管扩张，而大剂量则无效。孕激素及雌激素则均无此效用。我国学者发现，1/2和1/4剂量的利维爱不仅可增加或维持骨量，减少对子宫内膜刺激，而且可降低甘油三酯，对心血管系统有保护作用 ［9］ 。
2.6 其他 雌激素对视力具有促进作用，可改善青光眼的症状，还可明显减轻口腔不适、烧灼感及口腔干燥，HRT还可防止牙龈出血及牙齿脱落。许多观察研究发现HRT可降低结肠癌的发生率 ［10］ 。
3 HRT禁忌证
下述情况属HRT禁忌证，或在HRT应用过程出现以下情况应停止使用:（1）妊娠及哺乳;（2）不明原因的阴道出血;（3）怀疑乳腺癌;（4）性激素依赖性恶性肿瘤;（5）肝脏肿瘤或肝脏肿瘤史（良性或恶性）;（6）严重的肝脏疾病;（7）深部静脉栓塞、血栓性疾病或上述情况的病史;（8）严重的高甘油三酯血症。
参考文献
1 丁立忠，傅鹰.性激素补充疗法指南类文献的系统性综述.药物流行病学杂志，2003，12（5）:264-270.
2 曹缵孙，陈晓燕.妇产科综合征.北京:人民卫生出版社，2003，146-158.
3 邵敬於.性激素的临床应用.上海:复旦大学出版社，2003，377.
4 华嘉增.妇女保健新编.上海:复旦大学出版社，2001，194.
5 Tepper R，Pardo J，Ovacia，et al.Menopavsal hot flushes，Plasma calci-tonin and beta-endorphin.Gynecol Obstet Invest，1992，33:98.
6 陆洪波.杨晓钊，黄永兴，等.南宁市妇女围经期综合征流行病学调查研究.广西医科大学学报，2001，18（5）:761-763.
7 Solomn CG，Dluhy RG.Rethinking postmenopausal hormone therapy.Neng I Jmed，2003，348（7）:579-580.
8 The Women's Health Initiative Steering Committee.Effects of conjugat-ed equine estrogen in postmenopausal women with hysteractomy.The Women's Health Initiative randomized controlled trial.JAMA，2004，291（14）:1701-1712.
9 Stevenson JC.Cardiovascular effects of aestogens.J Steroid Biochem Mol Biol，2000，74:387-393.
10 Grodstein F，Mcrtinez ME.Postmenopausal hormone use and risk for colorectal cancer and adenoma.Ann Intern Med，1998，128:705.
（编辑唐 城）
作者单位:300450天津市第五中心医院妇产科