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1 病历摘要
患者，34岁，因突发性下腹部跳痛伴阴道大量流血30min于1999年11月30日17时急诊入院。12天前患者以孕40+4周、G3P1A1L1；高直后位；滞产在我院行硬膜外麻醉下子宫下段剖宫手术。术中助娩1女婴，体重3300g，1min Apgar评分10分，胎盘胎膜娩出完整。术中子宫切口向左侧圆韧带旁裂伤，1号铬制肠线连续缝合，出血部位血管缝扎，手术顺利。术中出血300ml，术后给予输液抗感染治疗。术后无感染征象，7天腹部刀口拆线：刀口甲级愈合，出院。于11月30日16∶30左右患者下床小便后突发下腹部跳痛伴阴道大量流血，30min内出血量达1000ml，急诊入院。入院查体：T 37.6℃，P 88次/min，R 25次/min，BP 105/75mmHg，患者急性失血面容，神志清，精神焦虑，自动体位，查体合作。心肺未查及异常，腹软、肝脾肋下未及，宫底耻上三指，左下腹深压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴（-）、阴道通畅，内见大量血凝块堵塞宫颈口，取出血块，见宫口松弛，有鲜血流出。子宫约3+个月妊娠大小，质软，有压痛，活动尚可，左附件区紧、厚、压痛，右附件无异常。实验室检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 3.53×1012/L、Hb 98g/L，盆腔B超示：子宫下段回声异常。入院诊断：剖宫产术后子宫切口愈合不良。立即决定剖腹探查术。开通两路静脉通道给予止血、补液治疗。血压曾一度测为零，经扩容、升压治疗，至施术前测为105/67.5mmHg。术中探查：子宫3+个月妊娠大小，切口左侧部有4cm×3cm大小包块，紫黑色、质硬、局部水肿，双附件无异常，行子宫次全切除术。术中标本剖视：病灶处缝线过多。手术顺利，术中出血不多。手术前后共输全血800ml，新鲜血浆200ml，白蛋白10g。术后继续抗感染、补液治疗，术后9天治愈出院。标本病理示：子宫腔内大片纤维样变性物，间质血管扩张充血，伴灶状出血，并有较多炎细胞浸润。
2 讨论
剖宫产后子宫切口裂开为剖宫产晚期产后出血最严重的并发症之一。常因发病急，来势凶，患者短时间内大量阴道流血而呈失血性休克状态，甚至危及生命，而成为产科医师们讨论的焦点。原因有以下4种：（1）切口的选择：鉴于子宫下段的组织、解剖的特点，切口过低或过高，均不利切口的愈合。（2）止血要完全：严密观察产程，严格掌握剖宫产指征，防止子宫切口撕裂，一旦发生裂伤，要单独缝扎止血，防止血肿形成而影响切口愈合，同时也应避免盲目、反复、过密缝扎，导致局部供血不良，组织坏死，更不利于切口愈合［1］。（3）缝合技术：彻底止血，缘对缘缝合，过密、过紧或过松等，均影响切口愈合。另外，缝合切口时将肌层连同蜕膜一起缝合，不仅影响切口的愈合 ，而且缝线裸露于宫腔还增加了感染的机会［2］。（4）感染因素：患者的全身情况、手术时间太长、阴道检查次数多、切口裂伤严重、生殖道感染情况等。
3 教训
对该例患者由于产程观察不够严密，手术指征掌握不够严格，术中出现切口裂伤处理不够冷静，以致于盲目止血，反复、过密缝扎，给患者带来不必要的伤害及经济损失，谨此为诫。
【参考文献】
1 王德智.剖宫产术后晚期出血的诊断与防治.中国实用妇科与产科杂志，2003，7（19）：396.
2 邵敬於，王淑贞.剖腹产术后子宫裂开致晚期产后流血.中华妇产科杂志，1983，18：43.
作者单位： 271100 山东莱芜，莱钢集团莱芜矿业有限公司医院
(编辑：杜文燕)