点击显示 收起
【摘要】目的 探讨应用双异丙酚联合芬太尼在人工流产术中的镇痛效果及宫颈扩张作用。方法 选择要求终止妊娠的早孕妇女300例，随机分为2组，分别在人工流产术时单独应用双异丙酚及双异丙酚联合芬太尼。观察术中镇痛效果、扩宫的难易程度、手术时间及手术并发症。结果 联合应用组的宫颈完全松弛率均明显大于单独应用双异丙酚组（P<0.01），术中不良反应少（P<0.01）；无痛率明显大于双异丙酚组（P<0.01）。结论 双异丙酚联合芬太尼能有效提高手术质量，减少并发症。
【关键词】 扩张宫颈；双异丙酚；芬太尼
Application of propofol combined with fentanyl in induced abortion
LI Yang,WANG Ai-tao,WANG Ling-ping.
Department of Anesthesiology,Qishi Hospital,Dongguan 523500,China
【Abstract】 Objective To study the effect of Propofol combined with Fentanyl to soften and facilitate cervix dilatation and to relieve pain in induced abortion.Methods 150 women induced abortion were randomly allocated to two groups,one receiving propofol intravenous anesthesia only,the other receiving propofol combined with fentanyl. We observed the facility and the duration of operation,complications of the operation.Results The cervical dilatation was more difficult and the time required for operation was significantly longer in the group which received propofol in rectum before operation than the group of propofol combined with fentanyl (P＜0.01).The rate of pain relief was significantly higher in the group which received propofol combined with fentany intraverous anesthesia than the group receiving propofol only (P＜0.01).Conclusion Receiving propofol in the rectum before induced abortion would significantly facilitate cervical dilatation,and the application of propofol combined with fentanyl total intravenous anesthesia can benefit the operation of induced abortion with less complication.
【Key words】 cervical dilatation;propofol;fentanyl
人工流产术是避孕失败的补救措施，但无麻醉镇痛，孕妇会感到紧张和痛苦，且易发生人工流产综合征等不良反应，因此，应用无痛术相当必要，目前国内文献报道了多种镇痛方法。近年来，双异丙酚已广泛应用于人工流产术的静脉麻醉，单用仍未达到理想效果，我们采用双异丙酚联合芬太尼静脉麻醉用于人工流产术，并进行对照研究，以寻求最适当的联合用药方法，达到提高镇痛效果，有效扩张宫颈并减少手术并发症的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年3月～2004年12月来我院门诊要求终止妊娠的早孕妇女300例，年龄17～30岁，停经42～63天，无麻醉及人工流产禁忌证，术前24h未服用任何药物，均为初次妊娠，随机分为2组，每组150例。各组年龄、体重指数、孕龄等方面均行t检验，P＞0.05，具有可比性。
1.2 方法 试验组：手术前3min予芬太尼以0.001mg/kg剂量，肘前静脉推注后予国产双异丙酚以2.0mg/kg剂量实施麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体扭动时可以0.5mg/kg剂量追加，麻醉维持至吸宫操作结束。对照组：术前3min不予芬太尼，其余实施方法同试验组。
1.3 观察项目 无创心电监护仪监测并记录术前、注药后2min及手术结束后病人收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸（R）和SpO2。观察受术者术前反应（腹痛等）、术中镇痛效果、宫颈口松弛程度、术中是否追加双异丙酚、术中反应（主要为扭动）、手术时间、离床时间（手术开始到自行离床时间）、双异丙酚不良反应（血压、呼吸抑制）、人工流产综合征的发生情况。
1.4 镇痛效果评定标准 采用VAS（visual analogue pain scale）法，0级：0分，无痛；Ⅰ级：1～3分，轻度疼痛，可以忍受；Ⅱ级：4～6分，中度疼痛较明显，但能配合手术；Ⅲ级：≥7分，重度疼痛，不能忍受，难以完成手术，需暂停。
1.5 宫颈扩张标准［1］ （1）松弛：宫颈口可直接送入6.5号扩张器。（2）较松弛：宫颈口可直接送5.5号扩张器。（3）不松弛：宫颈口需用5号以下扩张器递增扩张。
1.6 人工流产综合征的诊断标准［1］ 术中血压下降至<10.7/8.0kPa或收缩压下降2.67kPa以上（1kPa=7.5mmHg），心动过缓，心率减慢<60次/min或下降超过20次/min，并伴有恶心呕吐、心悸胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗5项中3项以上者。
1.7 统计学方法 计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 术中、术后观察指标比较 见表1。由表1可见，宫颈口扩张情况：联合用药组的宫颈完全松弛率为82.7%，明显高于单独使用双异丙酚组的宫颈完全松弛率32.7%，差异有非常显著性（P<0.01）。与宫颈口扩张程度相对应，双异丙酚组术中出现扭动的例数多达54.7%，均明显高于联合用药组的7.33%，差异有非常显著性（P<0.01）。人工流产综合征：本研究中6例病人出现人工流产综合征，均发生在单独使用双异丙酚组。手术时间：双异丙酚组（6.7±0.8）min，长于联合用药组（4.9±0.5）min，差异有显著性（P<0.05）。联合用药组26.0%加用双异丙酚，单纯使用双异丙酚组有65.3%的病人加用双异丙酚，差异有非常显著性（P<0.01）。联合用药组与双异丙酚组离床时间的差异有非常显著性（P<0.01），双异丙酚组离床时间较长。
表1 术中、术后观察指标的比较（略）
2.2 两组镇痛效果 见表2。由表2可见，联合用药组与双异丙酚组的无痛率分别为100%和80.67%，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 两组手术前后血压、心率变化 见表3。两组用药手术前、后血压变化差异无显著性（P＞0.05），联合用药组手术前、后心率变化差异无显著性（P＞0.05），双异丙酚组手术前、后心率变化差异有显著性（P＜0.05）。
表2 各组镇痛效果比较（略）
表3 两组手术前后血压、心率变化比较（略）
3 讨论
人工流产时传统的扩宫方法对宫颈的扩张及牵拉、对宫壁的刺激，均可引起迷走神经反射性兴奋，从而出现疼痛及一系列不良反应。支配宫颈及宫体的神经系统是交感神经和副交感神经，尤以宫颈口的神经分布最丰富。解决术中的腹痛及宫颈扩张时的牵扯痛是手术成功的先决条件，也正是麻醉师面临的一大课题。近年来国内外多有采用双异丙酚（2,6-二异丙酚苯酚）用于人工流产的报道，国内还有国产药的应用报道。Norman［2］等报道静注双异丙酚用于无痛人流，获得较好效果。
双异丙酚的作用机制主要是增强γ-氨基丁酸突触的活性。其优点为起效迅速，产生麻醉作用时间约30s，代谢清除率高，一次量输注终止后，其半衰期为2～4min，一次输注后7～10min彻底清除，所以它具有产生睡眠状态，进入麻醉迅速，镇痛效果确切，平稳，麻醉恢复快等特点。而人工流产耗时9min左右，因此治疗结束后患者几乎可以当时离开医院。可见双异丙酚的药理作用特点很符合人工流产的麻醉要求，是无痛人流的常用麻醉用药［3］。由于双异丙酚是深度镇静剂，其临床效果与给药剂量有明显关系，对血压、呼吸的抑制有明显的剂量依赖性［4］。随着剂量的增加，其产生的效果首先是镇痛，然后才是肌肉松弛，过量则会出现呼吸及血压的抑制。本试验中单纯使用双异丙酚组的无痛率达到80.67%，其镇痛效果是肯定的，但仍未达到最理想效果，且对宫颈平滑肌松弛作用效果较差，对于宫颈条件差（特别是初次妊娠者），扩宫困难时，麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可导致患者不自觉的剧烈的扭动，有造成子宫穿孔、宫颈裂伤的危险。本研究中，单用双异丙酚组有80.67%的孕妇术中无自觉疼痛，但60.7%的孕妇在扩宫和吸宫过程中有不同程度不自觉扭动，其发生率均明显高于联合用药组。但与进口药差异无显著性，推论国产药与进口双异丙酚具有相同或相近的药理作用和临床效果。由于术中扭动增加了药量，从而增加了双异丙酚的不良反应，延长了麻醉苏醒时间。本研究中未发现有麻醉引起呼吸抑制、血氧饱和度降低情况，可能与手术时间短有关。
人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，以及迷走神经兴奋而致的血压、心率下降，恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等一系列症状。在本研究中有6例发生了人工流产综合征，均发生在单独使用双异丙酚组，与未能有效扩张宫颈有关。
芬太尼为合成的短时间强效镇痛药，药理作用与吗啡相似，特点是作用快，持续时间短，静注立即生效，呼吸抑制作用弱，诱导麻醉作用迅速。因而，我们在临床采用双异丙酚联合芬太尼来比较研究，联合用药可以有效抑制迷走神经反射，显著提高患者对疼痛的阈值，消除术中刮宫造成的痛苦，对宫颈平滑肌松弛作用效果好，术中扭动少。本研究表明，双异丙酚、芬太尼联合静脉应用于无痛人流术，孕妇术中无痛苦，能有效扩张宫颈，术中直接用5.5号扩宫器，能顺利通过宫口者达82.7%，与单独使用双异丙酚组相比差异有显著性，无一例发生人工流产综合征，麻醉不良反应少，且易防治，术前术后心率变化不明显（P＞0.05）。故认为，该方法用于无痛人流安全有效，能达到无痛苦并预防并发症的目的，较单用双异丙酚理想，联合用药中双异丙酚的选择，对于基层医院，国产药价格便宜，临床效果差异无显著性，值得推广。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，434-435.
2 Norman JE,Thong KL,Barid DT.Uterine contractility and induction of abortion in early pregnancy by misoprostol and mifepristone.Lancet,1991,338:1233-1236.
3 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003,481-487.
4 Foxex P.Cardiovascular effects of propofol.J Drug Dev,1991,4(suppl 3):3-4.
(编辑：田 雨)
作者单位： 523500 广东东莞，东莞市企石医院麻醉科