米非司酮对妊娠中期胎儿肾脏超微结构的影响

　　【摘要】  目的  探讨米非司酮对妊娠中期胎儿肾脏超微结构的影响。方法  将中期引产孕妇随机分为两组：对照组（水囊组）10例（16～28周），试验组（米非司酮+水囊组）15例（16～22周）。试验组按孕龄分为：试验Ⅰ组（n=10,16～22周），试验Ⅱ组（n=5,23～28周）。试验组口服米非司酮100mg，连服3天，行水囊引产，对照组只行水囊引产。胎儿娩出后取肾脏组织进行样本制备，然后在电镜下观察组织的超微结构。结果  试验组肾脏组织的超微结构有改变，且孕龄越小，超微结构改变越明显：（1）肾小球毛细血管内皮细胞核形态基本正常，基质空化，线粒体肿胀；（2）系膜细胞核不规则，线粒体肿胀；（3）滤过膜内皮细胞胞质厚，无孔，基底膜薄，足细胞核基质空化，可见次级突起；（4）近曲小管上皮细胞核空化，胞质间可见空泡结构及较多溶酶体；（5）远曲小管大部分细胞核及胞质空化。结论  米非司酮可以引发胎儿肾脏的缺血缺氧性改变。

　　【关键词】  米非司酮；胎儿；肾；超微结构

　　Eeffects of mifepristone on the ultrastructure of fetal kidney in mid  trimester of pregnancy
ZHANG Ai-chen,LENG Wei-chun,ZHANG Xiao-hong,et al.Department of Obstetrics and Gynecology,The Third Hospital,China-Japan Friendship Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China

　　【Abstract】  Objective  To observe the effects of mifepristone on the ultrastructural of the fetal kidney in the second trimester pregnancy.Methods  25 normal pregnant women whose gestational age ranged from 16 to 28 weeks were randomly divided into 2 groups:control group(n=10,average gestation of 22 weeks)and experiment group (n=15,average gestation of 22 weeks).Control group was given water-bag induced labor alone.Experiment group was divided into 2 groups(experiment group Ⅰ:n=10,gestation of 16～22 weeks;experiment group Ⅱ:n=5,gestation of 23～28 weeks).Experiment group was administrated mifepristone 100mg orally per day for 3 days,then were given waterbag induced labor.After delivery of fetus,fetal kidney was separated immediately for observation by electron microscopic examination.Results  Compared with the control group,the experiment group showed the significant ultrastructural changes of the fetal kidney and the earlier the stage the fetus was in,the more obvious the ultrastructural changes were:(1)glomeruluss cell nuclei was roughly eumorphism accompanied with matrix cavitation and mitochondria swelling;(2)mesangial cell nuclei showed irregular shape and mitochondria swelling;(3)filtraion membrane endothelial kytoplasm was thick,imperforated,basal membrane was thin with podocyte matrix cavitation and secondary ecphyma;(4)proximal convoluted tubule nuclei was cavitation,intracytoplasm was vacuoles and more lysosomes;(5)in distal convoluted tubule some nuclei and kytoplasm were cavitation.Conclusion  Mifepristone could take ischemia hypoxia changes in the ultrastructural of the fetal kidney in the second trimester of pregnancy.

　　【Key words】  mifepristone;fetus;kidney;ultrastructural

　　米非司酮最早而且最广泛应用于终止早孕，现在日益广泛应用于中期引产，也有学者已将其用于足月引产。由于米非司酮可通过胎盘进入胎儿血液循环［1］，药物对发育中胎儿是否有损伤，逐渐成为国内外争论的焦点。本文对妊娠中期用米非司酮计划引产不同孕周胎儿的肾脏进行超微结构研究，试图探讨药物对孕中期胎儿是否有损伤，对不同孕周胎儿造成损伤的程度是否相同。现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2004年12月～2005年12月因计划外妊娠，在我院要求行中期引产的育龄妇女25例，孕16～28周。其中水囊引产10例，平均孕龄22周，设为对照组。米非司酮加水囊组15例，平均孕龄22周，设为试验组，并将试验组分为Ⅰ组10例，孕16～22周；Ⅱ组5例，孕23～28周。对照组和试验组孕妇均身体健康，无内科合并症，无引产禁忌证，无生殖道畸形及炎症。

　　1.2  研究方法  试验组孕妇早晨9点空腹口服米非司酮100mg（上海华联制药有限公司），连服3天，第3天下午行水囊引产术，对照组只行水囊引产术。标本均于胎儿娩出后立即取材。取材于肾皮质，经2.5%戊二醛前固定，1%锇酸后固定，乙醇系列脱水，Epon812环氧树脂包埋，LKB-Ⅲ型超薄切片机（瑞典）半薄切片定位后做超薄切片，醋酸双氧铀及柠檬酸双重染色，JEM-1200EX型透射电子显微镜（日本JEOL公司）观察并摄片。

　　2  结果

　　肾细胞的超微结构有以下变化。

　　2.1  对照组肾细胞的超微结构  肾小球毛细血管内皮细胞完整，细胞核形态基本正常，胞质内可见线粒体略肿胀，可见内皮细胞孔。系膜细胞形态不规则，胞核小，胞质内可见欠发达的少量线粒体，粗面内质网等细胞器。滤过膜结构正常。足细胞结构正常，可见初级突起和次级突起。近曲小管上皮细胞为立方形，胞体较大，细胞分界不清，胞核呈球形。远曲小管呈立方形，胞体小，细胞分界较清楚，核位于中央（图1）。

　　2.2  试验Ⅰ组肾细胞的超微结构  肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，未见内皮细胞孔，大部分细胞核形态基本正常，核基质空化，胞质内线粒体肿胀、空化。系膜细胞核不规则，胞质内线粒体肿胀，系膜基质正常。滤过膜内皮细胞胞质厚，无孔，基底膜薄，多数足细胞核基质空化，足细胞轻度微绒毛化，次级突起内可见较多微丝，突起呈融合状。近曲小管上皮细胞核空化，胞质内可见空泡结构及较多溶酶体。远曲小管大部分细胞核及胞质空化，偶见核碎裂（图2～5）。

　　2.3  试验Ⅱ组肾细胞的超微结构  肾小球毛细血管内皮细胞孔可见，局部轻度增生呈连拱状。系膜细胞少量核不规则或轻度固缩状，胞质内线粒体轻度肿胀，部分嵴断裂。滤过膜内皮细胞胞质轻度肿胀，足突细胞结构基本正常，可见初级和次级突起，局部融合，轻度微绒毛化。近曲及远曲小管结构基本正常（图6、图7）。

　　3  讨论

　　米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮作用，同时具有促进子宫收缩及宫颈软化作用，因此广泛应用于产科终止妊娠。本文将米非司酮应用于妊娠16～28周要求中期引产的育龄妇女。试验组采用米非司酮100mg/d，口服，连服3天，行水囊引产。对照组行单纯水囊引产。电镜下观察胎儿肾脏的超微结构的变化：（1）肾小球毛细血管内皮细胞大部分细胞核形态基本正常，核基质空化，胞质内线粒体肿胀、空化；（2）系膜细胞核不规则，胞质内线粒体肿胀，系膜基质正常；（3）滤过膜内皮细胞胞质厚，无孔，基底膜薄，足细胞核基质空化，可见次级突起；（4）近曲小管上皮细胞核空化，胞质内可见空泡结构及较多溶酶体；（5）远曲小管大部分细胞核及胞质空化，偶见核碎裂。米非司酮加水囊引产的胎儿与单纯水囊引产的胎儿相比，前者胎儿肾脏的超微结构出现明显的缺血缺氧性改变。相同剂量的药物作用于胎儿，胎龄越小，超微结构改变越明显。胎儿肾脏超微结构出现明显的缺血缺氧性改变可能与以下机制有关。

　　3.1  米非司酮对血液循环系统的影响

　　3.1.1  米非司酮可使子宫螺旋动脉血流量减少  （1）妊娠期间子宫螺旋动脉的平滑肌有孕激素受体（PR）［2］，米非司酮可与之结合，
　　阻断孕酮的抑制平滑肌收缩的功能，使螺旋动脉收缩而减少其血流量［3］。米非司酮通过阻断孕激素受体，通过降低ADM，使降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP)受体减少［4］，从而削弱孕激素扩血管降血压的作用，使血管收缩。（2）米非司酮还可通过增加内源性前列腺素（PG）的合成及降低血清NO浓度，从而改变子宫的静息状态和子宫局部血流稳态［5］，使体内ET和TXA2显著增加［6］，导致血管痉挛收缩，血管内皮损伤又可导致NO合成减少，形成恶性循环。

　　3.1.2  米非司酮可使胎盘灌注量减少  （1）米非司酮使绒毛内微小动脉数量减少［7］，使绒毛间质血管减少，内皮细胞受损。丁秀娟［8］用免疫组化法证实，用米非司酮后可导致FVⅢAg表达量下降，说明血管内皮受损伤，由此导致胎盘血液循环障碍。（2）米非司酮使绒毛、蜕膜组织中前列腺素增高：抑制前列腺素脱氢酶的活性，致使内源性前列腺素增高［9］，促进其细胞内PGF2α的合成［10］。而前列腺素具有强大的血管收缩作用，使胎盘血液循环障碍。

　　3.1.3  米非司酮作用于脐带血管  米非司酮可直接作用于脐带平滑肌上的孕激素受体，引起血管收缩，影响脐带血液供应，可造成胎儿缺氧［11］。有学者研究米非司酮对胎儿脐血表皮生长因子（EGF）的影响，表明米非司酮可通过抑制表皮生长因子作用而影响胎儿发育［12］。

　　3.2  米非司酮直接作用于相应器官  （1）米非司酮可以直接作用于绒毛，导致绒毛滋养细胞变性、坏死，或通过抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡［13］。（2）米非司酮可直接损伤细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，损伤钠泵，影响到细胞内外离子交换。（3）米非司酮直接作用于肾脏，米非司酮及其代谢产物约10%经肾排泄，可能在肾组织发生抗孕激素和抗糖皮质激素作用，引起肾水肿。其抗糖皮质激素作用可使新生儿肺表面活性物质减少，引起肺不成熟［14］。

　　总之，米非司酮可通过协同作用于子宫、胎盘、脐带及肾脏组织，导致胎儿肾脏细胞缺血、缺氧性改变，线粒体内氧化磷酸化过程受阻，细胞膜的ATP酶活性下降，钠泵功能降低，细胞膜对电解质的主动运输功能发生障碍，细胞肿胀，导致其超微结构发生变化。范建霞［15］用免疫组化方法检测到米非司酮中期引产的胎儿肾脏组织DNA损伤基因Pur-α的表达。本文是就孕中期引产胎儿超微结构变化进行研究，发现孕龄越小，超微结构改变越明显。其原因可能是随着孕龄增加，胎儿对外界抵抗力增强，具体机制尚待进一步研究。但引产孕足月胎儿少见，其超微结构是否有变化尚未有明确报道，这方面的知识有待深入研究。

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　　作者单位： 130033 吉林长春，吉林大学中日联谊医院妇产科

　　 (编辑：于  伽)