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【摘要】 目的 总结产科急诊子宫切除术的原因和经验教训，分析相关危险因素及降低其发生率的可能性。方法 回顾性分析我院近5年来行产科急诊子宫切除21例患者的临床资料。结果 产科急诊子宫切除发生率0.177%，其中剖宫产子宫切除发生率占剖宫产的0.376%，阴道分娩子宫切除占阴道分娩的0.029%，胎盘因素是子宫切除的首要原因。结论 （1）产科急诊子宫切除是挽救产妇生命的有效措施，应掌握严格的手术指征及手术时机；（2）多次孕产、刮宫及剖宫产是产科子宫切除的高危因素；（3）加强预防措施可降低产科急诊子宫切除的发生率。
【关键词】 子宫切除;产科;剖宫产
Clinical analysis of 21 cases of hysterectomy in emergency of obstetrics
WANG Ai-tao,WANG Ling-ping,LI Ming.Department of Obstetrics and Gynecology,Qishi Hospital,Dongguan 523500,China
【Abstract】 Objective To analyse the cause of the obstetrical hysterectomy in emergency and to sum up experience,to explore related risk factors and probability to reduce.Methods Twenty-one patients underwent hysterectomy in emergency of obstetrical in last five years were analysed retrospectively.Results The incidence of obstetrical hysterectomy was about 0.177%,while in cesarean section hysterectomy accounts for 0.367%,in vaginal delivery 0.029%.Placental factor was the primary indication of obstetrical hysterectomy.Conclusion (1)Obstetrical hysterectomy has been proved to be the effective life-saving procedure,but the indications and the occasion of operation should be mastered strictly；(2)The risk factors of hysterectomy of obstetrical include gravid and parturition of many times uterine,curettage,cesarean section；(3)To take preventive measures is beneficial to decrease the incidence of hysterectomy in emergency of obstetrical.
【Key words】 hysterectomy;obstetrics;cesarean section
产科出血严重威胁孕产妇的生命，是造成孕产妇死亡的首要原因，尤其是发生于围生期的产妇大出血是困扰临床工作的一大难题，由于病情复杂，病情多变，后果严重而备受重视，而急诊子宫切除术是治疗产科重症大出血的一项重要措施。现将我院近5年来21例产科子宫切除病例进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年1月～2005年6月在我院产科分娩的产妇11864例，剖宫产5048例，剖宫产率为42.55%，其中19例实施了子宫切除术，剖宫产子宫切除占剖宫产的0.376%，占分娩总数的0.160%，同期阴道分娩后切除子宫2例，占阴道分娩的0.029%，占分娩总数的0.017%。21例子宫切除术中，子宫次全切除术15例，子宫全切除术6例。
21例子宫切除者的年龄21～35岁，平均年龄24.7岁;初产妇8例，占38.1%;经产妇13例，占61.9%;胎产次最高达孕7产2，最低为孕1产0，平均为孕3.1产2.2，平均孕期37.3周。
1.2 出血情况 子宫切除共21例，出血量（包括术中术后）1600～4500ml，平均(2549±377)ml。11例出血量>3000ml，占52.38%。所有病例均采用了按摩子宫、注射足量宫缩剂、止血剂等止血措施，部分病例应用纱布填塞、结扎子宫动脉等方法；在仍无法控制出血的情况下，行子宫切除术。
1.3 产科急诊子宫切除指征 本组中，因胎盘因素行手术共11例，占52.38%，其中中央性前置胎盘6例，胎盘早剥致子宫胎盘卒中4例。子宫收缩乏力共6例，占28.57%。此外，羊水栓塞与子宫破裂各1例，各占4.76%。产科子宫切除术尤其是剖宫产产后大出血子宫切除主要原因为胎盘因素，与其他因素比较，子宫切除发生率差异有显著性（P＜0.05），其次是子宫收缩乏力。
1.4 剖宫产与阴道产子宫切除的情况比较 见表1、表2。本组病例中，剖宫产5048例，子宫切除19例，占剖宫产的0.376%。阴道分娩6816例，子宫切除2例，占阴道分娩的0.029%，明显低于剖宫产（P＜0.001）。19例子宫切除术剖宫产原因分别为前置胎盘6例，胎盘早剥4例，植入性胎盘1例，巨大儿1例，双胎2例，妊高征2例，瘢痕子宫3例。顺产后子宫切除术原因：羊水栓塞1例，产钳致阴道、宫颈裂伤1例。剖宫产术后宫缩乏力所致子宫切除明显高于阴道分娩。
1.5 与孕次的关系 本组病例中初产妇8例，占38.1%，经产妇13例，占61.9%，胎产次最高达孕7产2，最低为孕1产0，其中18例孕次≥2，占85.7%。6例前置胎盘病例中孕次均>2，5例为经产妇。
1.6 术后并发症与围产儿情况 本组病例中均无其他脏器损伤，1例发生伤口感染，患者术后恢复良好，顺利痊愈出院。共娩活婴23例（双胎2例），无围产儿死亡。
表1 各年度子宫切除发生率 （略）
表2 21例子宫切除指征分布 （略）
2 讨论
子宫切除指征为各种原因造成的不可控制的产后大出血，国内近几年的报道均以胎盘因素（中央性前置胎盘、植入性胎盘、胎盘早剥伴子宫卒中）最常见，而以往子宫乏力所致产后出血是子宫切除的主要指征，可能与现在更多的止血方法及措施有关，如前列腺素卡孕栓的应用、子宫动脉栓塞等，故宫缩乏力所致子宫切除的比例已下降。从我院5年来行产科急诊子宫切除指征的变化来看也体现了这一点，本组中因前置胎盘、植入性胎盘等而急诊切除子宫者11例（52.38%），居首位，与国内外文献报道基本相同。近些年来，越来越多的孕妇接受剖宫产，剖宫产次数增多，子宫瘢痕处的胎盘粘连、植入性胎盘也相应增加。故多次孕产及刮宫导致胎盘种植异常是产科子宫切除的高危因素。
探讨手术指征的同时，笔者认为，手术时机的把握也相当重要，否则，延误病情，增加死亡率，或者过分扩大了手术适应证也会使死亡率增加，笔者体会，如失血大于1000ml，或虽不足1000ml但血红蛋白下降至70g/L以下，休克明显，出血难以控制，则急诊子宫切除；也有学者认为对于失血大于1400ml，或虽不足1400ml，但血红蛋白小于70g/L，有重度休克症状，且继续出血者，应当机立断行子宫切除术。但如果失血量大于2000ml，休克持续数小时以上者，可出现DIC，此时手术常不易彻底止血，且死亡率高。
国外报道产科子宫切除的发生率在0.027%～0.300%之间［1～3］，最近报道为0.14%［4］。剖宫产后子宫切除率为0.32%～1.94%，阴道分娩后子宫切除率为0.02%～0.13%［5，6］，剖宫产子宫切除约是阴道分娩的35倍［7］，国内报道为13.5倍［8］。比例高的原因与当地条件有关，我院剖宫产后子宫切除率逐年下降，为尽量减少产科急诊子宫切除率，笔者认为要做到：（1）严格掌握剖宫产指征；（2）禁忌使用高位产钳，宫口未开前不要采用产钳或臀牵引；（3）从严掌握缩宫素的应用指征，胎儿娩出前宫缩乏力，只能用低浓度静滴，而且要专人密切观察随时调整滴速和浓度；（4）正确选择合理的手术时机；（5）对于子宫破裂的，也要根据破裂情况决定治疗方案，如果裂口小、整齐、破裂时间短、无感染、无子女者可修补，反之则要切除子宫。剖宫产切口感染出血采用0.5%甲硝唑冲洗宫腔、腹腔；（6）剖宫产下段横切口也要注意切口高度，因切口过低易感染出血，不易愈合；（7）加强计划生育宣教工作，对未孕生育年龄妇女做好避孕知识宣教，采取安全有效的避孕措施，避免孕产前人工流产，同时建议基层医院应建立健全医疗保健网，做好孕妇围生期保健，定期产前检查，对疑难危重病人及时转送上级医院，以降低子宫切除率，降低孕产妇及围产儿的死亡率。
全子宫切除会对卵巢功能产生一定影响，使卵巢功能衰竭提前发生。当行全子宫切除术后，子宫动脉卵巢支的血液供应被切断，造成卵巢血液供应的减少，另外，术后粘连引起卵巢悬韧带变形、扭曲，卵巢血液供应进一步减少，卵巢功能衰竭提前发生。全子宫切除患者FSH、LH均明显高于未行全子宫切除术的高龄妇女，而E2水平明显降低，优势卵泡明显减少，从而导致骨质疏松、冠心病等雌激素缺乏带来的症候群，同时，一旦子宫切除，则丧失女性特有的生理特征月经，对育龄妇女心理、生理上产生不可忽视的影响。所以笔者认为产科急诊子宫切除在子宫次、全切问题上，既然两者在出血量、手术时间、输血等方面差异均无显著性，故选择子宫次全切除更合理一些［9］。
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作者单位： 523500 广东东莞，东莞市企石医院妇产科
(编辑：乔 晓)