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【摘要】 目的 探讨降低产科子宫切除术及并发症发生的可能性。方法 回顾性分析近6年我院为控制产后出血行产科子宫切除术30例病例的手术指征、方法及并发症情况。结果 子宫切除发生率为0.19%，其中剖宫产子宫切除22例，占73.3%；阴道分娩子宫切除8例，占26.7%；主要指征：胎盘因素15例，占50%；子宫破裂8例，占26.7%；子宫收缩乏力5例，占16.7%；羊水栓塞合并DIC 1例，占3.3%；子宫切口愈合不良1例，占3.3%。结论 加强围生期保健及计划生育，正确掌握剖宫产指征，是降低产科子宫切除术的关键措施。
【关键词】 子宫切除；发生率；指征
产科出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。产科子宫切除术就是为了挽救孕产妇生命，而在紧急情况下采取的积极、有效的处理方法，以控制剖宫产术中、术后或产后因某种因素引起的难以控制的子宫出血。现对我院近6年来因产科出血而行子宫切除的30例病例回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1998年1月～2004年12月我院共分娩15876例，产后出血311例，行子宫切除术30例，发生率0.19%。平均年龄29.4岁，初产妇2例，经产妇28例。孕周31～42周，平均38.2周；孕产次最高G10P6，最低G1P1，平均G3.7P2.3。30例子宫切除术中，剖宫产子宫切除22例，占73.3%；阴道分娩后子宫切除8例，占26.7%。术式上，子宫全切术9例，占30.0%；子宫次全切除术21例，占70.0%。
1.2 手术指征、手术方式、出血量及平均孕产次情况 见表1。 表1 30例子宫切除术手术指征、手术方式、平均出血量及平均孕产次情况
1.2.1 手术指征 胎盘因素15例中，中央型前置胎盘6例，部分性前置胎盘2例，胎盘植入1例，子宫胎盘卒中6例。子宫破裂8例中，5例有剖宫产史，3例有院外使用缩宫素史。胎盘因素及子宫收缩乏力组的平均孕产次明显高于其他组，差异有显著性。各组间的平均出血量无明显差异。
1.2.2 手术方式 30例子宫切除术均保留双侧附件。21例行子宫次全切术，占70.0%。9例行子宫全切术，占30.0%，其中4例子宫破裂延及宫颈及穹隆部。3例中央型前置胎盘宫颈残端出血不止，1例胎盘植入，1例羊水栓塞合并DIC。
1.3 新生儿情况 见表2。4例新生儿死亡为早产，发生重度窒息，转儿科，1周内死亡。表2 新生儿情况
1.4 并发症 30例产妇无一例死亡。输血率100%，平均输入血制品1726ml，均有不同程度贫血。产褥感染6例，占20.0%。伤口感染4例，占13.3%。
2 讨论
2.1 重视孕产妇保健，加强计划生育，是降低产科子宫切除发生率及提高产科质量的关键 我院1988年1月～2004年12月共分娩15876例。行产科子宫切除术30例，发生率0.19%，明显高于相关文献报道的0.039%［1］和0.04%［2］，与我院地处珠江三角开放区，外来女工文化素质低，不注重自我保健有很大关系。本组资料显示：胎盘因素是行子宫切除的主要指征，占50.0%。与国内文献报道一致［3］；从表1可以看出因胎盘因素及子宫收缩乏力而行子宫切除的平均孕产次为G5.1P3及G4.8P3.1；而表2新生儿情况中显示：死胎、新生儿死亡均与胎盘因素密切相关，说明孕产次过多是引起产科出血的高危因素，并直接影响到围产儿的转归。多次妊娠、人工流产、剖宫产会引起子宫内膜损伤、炎症、出血、复旧不全，致血供减少，内膜发育缺陷，使得前置胎盘、胎盘植入发生率大大增加。由于前置胎盘、胎盘植入，一旦出血不止，就不可避免地要切除子宫。所以要降低子宫切除发生率，就要提高自我保健意识，加强避孕，实行计划生育，从而提高产科质量。
2.2 合理使用缩宫素，正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率 本组资料中子宫破裂占手术指征第2位，瘢痕子宫5例，缩宫素使用不当3例。子宫破裂与瘢痕子宫及缩宫素使用不当有直接的关系。有统计报道，瘢痕子宫妊娠及分娩占子宫破裂总数的51.72%［4］。近年来，由于种种原因，剖宫产率有逐年上升趋势。我院1998年剖宫产率19.8%，到2004年升至48.9%，有资料表明，剖宫产不是降低围产儿死亡率的唯一措施，不能单靠提高剖宫产率来改善母婴预后。当剖宫产率控制在20%～25%时，母儿预后较为理想［5］。随着剖宫产率增高，再次妊娠子宫破裂发生几率会有递增趋势，势必导致子宫切除发生率越来越高。所以，加强孕产期保健，防治产科严重并发症，降低剖宫产率，对降低产科子宫切除发生率极其重要。同时严格掌握缩宫素在产程中使用指征、剂量、浓度及滴速，严密观察，避免缩宫素使用不当造成的子宫破裂。
2.3 子宫切除指征及手术方式选择 产科子宫切除术虽然是去除病因、控制出血彻底有效的办法，但必须严格掌握指征。因为子宫不仅是孕育胎儿的场所，也是雌孕激素靶器官，子宫的存在和切除在妇女生理和心理上有特殊作用。另外，子宫切除后，虽然保留了卵巢，但由于子宫动脉卵巢支被切断，卵巢血供相应减少，卵巢功能也相应减低，故切除子宫要慎重。我院认为一旦发生产科出血急症，应积极给予抢救止血措施，应用缩宫素、盐水热敷子宫乃至结扎子宫动脉、髂内动脉等，仍无效时，危及母体生命，应果断行子宫切除术，以免造成不可挽回的后果。术式我们认为以选择次全切除术为宜。有学者提出子宫次全切除术后仍有发生宫颈残端癌可能，在处理上更困难，预后也差，故主张全切为妥。我们认为，产妇急症手术目的是短时间内控制出血，同时由于产妇多年轻，本组资料平均年龄29.4岁，保留部分子宫下段及宫颈，对于日后病人身心健康有一定安慰作用，但若为产伤严重、羊水栓塞等产妇多选择子宫全切术。
【参考文献】
1 Chow A, Bigwar A. Cesarean and postpartum. Hysterectomy. Singapore Med J,1998,39(1):9.
2 Zorlu CC, Turan C, Lsik AZ. Emergency hysterectomy in modern obstecric practice. Changing clinical perpective in time. Acta Obser hynecol Seand,1998,77(2)：186.
3 姚天一.150例产科急症子宫切除术储存分析.实用妇产科杂志,1989,4(2):83.
4 耿正慧.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.
5 邢淑敏,盖铬英,项子英.提高产科质量,保证母婴安全研讨会纪要.中华妇产科杂志,1996,31(3):134.
作者单位： 523770 广东东莞，东莞市大朗医院妇产科
(编辑：丁 薇)