点击显示 收起
【摘要】 目的 提高输卵管黏堵绝育成功率、准确控制注药量减少并发症。方法 将电视宫腔镜下输卵管插管黏堵与以往盲插黏堵进行比较，观察对比两组的成功率、失败率、注药量等。结果 452例要求绝育的妇女接受宫腔镜输卵管黏堵绝育术，共894条输卵管（7例单侧补注黏堵药，3例宫外孕术后），其中97条输卵管阻塞，X线检查结果：9条无药，11条肌层，115条宫角或注药长度＜1 cm，759条注药长度1～5.5 cm，成功率95.23%，失败率4.77%，而盲插组的成功率89.02%（P＜0.001，二次补注后为93.6%），失败率10.98%。结论 电视宫腔镜下输卵管黏堵绝育可提高成功率，准确控制注药量则可接受性好。
【关键词】 宫腔镜；输卵管绝育；黏堵剂
控制人口的快速增长是计划生育工作者长期而艰巨的任务，很多符合绝育条件的家庭，由于惧怕手术，迟迟未采取避孕措施，给计划生育工作增加了很大困难，因而成功率高、操作简单、安全、接受性好的绝育方法是确保计划生育工作顺利进行的重要条件。近年来随着微创技术的不断发展，宫腔镜在计划生育方面的应用也更加广泛。山东省计划生育科学技术研究所2001年4月～2006年10月开展电视宫腔镜下输卵管黏堵绝育术，现将资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年4月～2006年10月在山东省计划生育科学技术研究所就诊、生育后自愿选择非手术性经宫颈输卵管绝育的妇女452例，其中80例有剖宫产史，7例有两次剖宫产史；年龄24～42 岁，平均34.4岁；孕次2～9次；时间选择在足月分娩后＞42天或剖宫产术后＞75天，子宫复旧良好；取环同时或月经干净2～7天，无宫腔镜手术禁忌证者作为受术者。
1.2 设备与器械 宫腔镜为德国Karl Storz公司生产的4 mm 30°超广角直管型硬镜，操作鞘直径5.5 mm。输卵管插管为美国COOK公司生产的选择性输卵管造影用的导管，导管直径1.5 mm、长40 cm。在导管的最前端插入3 cm透明的医用导管使之与COOK导管紧密连接，以便于观察黏堵剂是否到达输卵管口，准确控制推注药量。
1.3 方法 受术者于月经干净2～7天（月经前半周期），或产后哺乳闭经，经检查子宫复旧良好；术前常规妇科检查、血尿常规、白带常规、乙肝表面抗原检查；排除急性盆腔炎及全身感染，心肺功能正常。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，经产妇宫口往往较松，故不需麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，宫腔镜下将导管插入输卵管口，先检查输卵管是否通畅，推注生理盐水5 ml，如无液体反回宫腔，再注入空气1 ml，有落空感证明输卵管通畅，推注复方苯酚糊剂，当黄色的苯酚糊剂接近输卵管口时务必缓慢推注，到达输卵管口即用推注器准确控制推注量0.03 ml，手术过程约5～9 min。术后即行X线盆腔平片检查，明确输卵管内注入黏堵剂的长度，以判断黏堵绝育是否成功，而输卵管阻塞不是手术的适应证。术后常规口服抗生素3天预防感染，禁房事半个月。
1.4 输卵管黏堵成功的标准 宫腔镜下输卵管插管，直视下向输卵管内推注复方苯酚糊剂0.03 ml，然后行X线盆腔平片检查，输卵管内药物显影≥1 cm即为黏堵绝育成功，＞4 cm则术后腹痛、发热率显著增高。
1.5 术中及术后反应 术中询问注药时的感觉，分轻、中、重三度，术后电话随访受术者发热、腹痛、阴道出血情况及是否有其他异常反应。
1.6 统计学方法 用χ2检验行组间比较。
2 结果
452例要求绝育的女性接受宫腔镜下输卵管黏堵绝育术，共894条输卵管（7例为第二次单侧注药，3例宫外孕术后），术中发现97条输卵管阻塞（10.85%），其中14例宫腔有粘连，双输卵管口封闭。术后 X线盆腔平片结果：9条无药，11条肌层，115条宫角或注药长度＜1 cm，759条注药长度1～5.5 cm。而注药失败的135条输卵管中有97条是阻塞原因，有38条输卵管（4.77%）是其他原因所致失败，成功率为95.23%。输卵管盲插组的6026例中，11944条输卵管（108例单侧输卵管），双侧成功4843例，单侧成功947例，1311条输卵管注药失败，总成功率89.02%（二次补注后成功率达93.6%），失败率10.98%。两组成功率差异有统计学意义（χ2=30.19，P＜0.001），见表1。宫腔镜组注药量X线盆腔平片结果:1～3 cm 738条（97.23%），4～5.5 cm 21条（2.77%）；输卵管盲插组注药量X线盆腔平片结果:1～3 cm 8497条（79.91%），3.5～5.5 cm 2136条（20.09%），两组X线盆腔平片结果差异有统计学意义（χ2=138.48，P＜0.001），见表2。术中腹痛情况：盲插组中度腹痛78%，宫腔镜组轻度腹痛92%。术后发热：盲插组普遍有发热37.5 ℃～38.5 ℃，多持续7～14天，宫腔镜组术后发热较低37.2 ℃～37.8 ℃，4例38.5 ℃，持续1周左右。表1 两组输卵管黏堵绝育成功率比较 表2 两组输卵管黏堵绝育成功X线盆腔平片注：χ2=138.48，P＜0.001
3 讨论
3.1 宫腔镜下输卵管黏堵绝育的可行性及可接受性 非手术性输卵管管腔封闭是由Froriep在1849年首次描述的［1］，20世纪60年代末对于非手术性经宫颈输卵管绝育方法的研究开始流行。1970～1990年我国已有500，000余例复方苯酚糊剂输卵管黏堵绝育的临床报道［2］，证明了这种方法的安全、有效、可行性。输卵管黏堵绝育避免了开腹结扎、腹腔镜绝育的创伤，近于无创手术。电视宫腔镜手术以其可视、安全、有效、受术者耐受性好，术后恢复快而被医师和患者所接受［3］。手术操作简单、术程时间短，出血少，感染率低，避免了剖宫产术后特别是两次剖宫产术后再次开腹的危险，解决了部分女性的后顾之忧。术中疼痛轻微，不需麻醉，不住院，术后不影响活动，可接受性强。输卵管黏堵绝育由过去的盲插改为宫腔镜直视下操作，使手术的成功率由89.02%提高至95.23%，差异有统计学意义（P＜0.001）。严格控制给药量可减轻术后药物不良反应，减少并发症，发热率低。由于在电视宫腔镜下的操作，医生和受术者同时观看，使其了解手术的经过，医患配合更加默契，容易消除受术者紧张情绪，同时可以发现宫腔畸形、粘连等异常情况，也可明确手术失败原因，从而有针对性地采取避孕措施。
3.2 失败原因分析 即使在直视下操作仍有一定的失败率。盲插组失败的原因不明确，宫腔镜组的主要原因是输卵管阻塞、宫腔粘连找不到输卵管开口，黏堵剂无法注入输卵管；输卵管过细、走行变异畸形、推药过快都可导致黏堵失败；对于哺乳闭经子宫过小或过软的受术者不可强行手术，要严格掌握适应证；另极少数高度敏感的子宫、子宫强烈收缩、输卵管痉挛都会造成注药困难。应对患者做好心理疏导，缓解其紧张情绪，必要时可给予镇静治疗。手术轻巧，切忌粗暴，一般都能顺利完成手术。宫口过松膨宫效果差，看不清输卵管的开口，也是失败原因之一，遇到这种情况可改用宫颈吸杯替代宫颈钳，改善膨宫效果，确保手术顺利完成。
3.3 可能的并发症 感染、穿孔、损伤、药物引起的并发症等，如严格掌握手术适应证、禁忌证，遵守操作规范，是可以避免的。故术前应仔细查体，排除手术禁忌，术中操作轻柔，严格控制药量，避免药物过量进入盆腔，确保受术者的安全。本文无一例发生严重并发症，但有4例术后发热38.0 ℃～38.5 ℃，伴有轻中度腹痛，经输液抗生素治疗1周，症状消失。
3.4 放宽手术指征 由于宫腔镜直视下操作，准确性提高，手术时间短，受术者的耐受性好，只要子宫复旧良好，产后42天即可施术，不必等到满5个月。
3.5 不足之处 输卵管黏堵绝育为永久性的，是不可复的，黏堵剂使输卵管黏膜局部破坏，肉芽增生，最后形成瘢痕组织，使管腔完全阻塞，达到绝育目的。一旦需要恢复生育能力只能行输卵管宫角吻合术，与结扎术后输卵管端吻合相比，手术复杂且效果相对差，故术前要详细讲明，签订知情同意书。
综上所述，宫腔镜下输卵管黏堵绝育术是安全、有效、简单、可接受性好、痛苦小、恢复快的非手术输卵管绝育法。
【参考文献】
1 Froriep R.Zurvorbeugung der notwendigkeit des kaiserschnitts und der perforation.Notizen Nat Neilkd，1849，211：49.
2 Edmond Confino MD，Francisco Risquez MD.Transcervical procedures on the fallopian tubes.Impresion:Ex Libris，Caracas，1994，189.
3 John FK，Jay MC，Thoma P，et al.Hysteroscopic sterilization using a microinsert device:results of a multicentre Phase Ⅱ study.Human Reproduction，2003，18（6）:1223-1230.
作者单位：250002 山东济南，山东省计划生育科学技术研究所