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【摘要】 猝死完整的名词是急速意外的死亡，即为猝死。其发病突然，快速致死，原因不明。现就产科猝死的发病情况、死亡时间、根本死因与直接死因及预防等问题进行分析，探讨产科猝死的原因和预防及其临床指导。
【关键词】 产科的；猝死；预防；分析
Reason and clinical analysis on obstetrical sudden death
YU Qin.Department of Obstetrics and Gynaecology，The 454th Hospital of PLA，Nanjing 210031，China
［Abstract］ The sudden death is rapid and unthinkable death.It happens suddenly，rapidly，unclearly.If patients get it，accident often can be considered not easy to explain.We analyzed some questions about obstetrical sudden death such as its condition，time，reasons as well as prevention in order to investigate the causes and prevention of obstetrical sudden death and conduct clinic.
［Key words］ obstetrical；sudden death；prevention；analysis
猝死指外表健康或病情已稳定的情况下，患者发生意料不到的，非暴力或中毒所致的突然死亡。可随时随地发生，50%以上发生在院外，且多在症状发生后2 h内死亡。现国内外对猝死的诊断标准不尽相同，本文采用的是美国心肺血液病研究所及国内教科书的诊断标准，把从突然发生症状到死亡的时间规定为24 h，国外多把产科猝死的范围定为孕产妇或新生儿的突然死亡。随着儿科学的发展，笔者认为，产科猝死应为围产期妇女发生的猝死。其发生率是否高于正常人群，尚待探讨。
关于猝死的问题，现多集中围绕的是心血管疾病及脑血管疾病，对产科猝死仅限于个案报道，国内外尚未见相关综合分析文章。由于新医疗法规的颁布及人们法律意识的提高，加强对产科猝死的认识显得愈发重要。通过对产科猝死的分析，认清其根本死因，这有助于临床医生采取针对性的措施，避免其致死原因，有利于母体健康及胎儿的安全。
但由于条件的限制，对产科猝死的诊断仅限于经过专家及医疗小组死亡讨论确定死因，尸检率极低，这就在某种程度上限制了我们精确的掌握其死因。而且，产科猝死的病例不多，这也限制了我们把握其规律，更好地认清产科猝死的发生及发展。这些都是需要改进的地方。
1 产科猝死的原因分析
猝死完整的名词是急速意外的死亡。发病突然，快速致死，原因不明，在医院中的患者往往被怀疑有医疗事故，难以解释。并且，按照世界卫生组织召开的第20次世界卫生大会规定，将死因按根本死因分类。制定根本死因的想法是从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病最终死亡的那个原因。相对的，把直接导致死亡的主要原因成为直接死因。现就导致产科猝死的主要直接死因进行综述。
1.1 弥散性血管内凝血（DIC） DIC是产科严重并发症，是在某些致病因素作用下，引起微循环广泛的纤维蛋白沉积和血小板、红细胞凝集，形成弥散性微血栓。因此引起循环功能障碍，凝血因子、血小板大量消耗，最后导致凝血功能障碍、广泛出血、血管内凝血、组织坏死等变化，引起各脏器功能衰竭，重者导致死亡。
1.1.1 产科DIC的常见高危因素 胎盘早剥:胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环，激活凝血系统，引起DIC；死胎与过期流产:变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循环（多为亚急性或慢性DIC），致凝血因子异常，约113例患者出现凝血障碍；羊水栓塞:均伴DIC且发病急剧而凶险，母婴死亡率高；重度妊娠高血压综合征（EPH）:子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态，属慢性DIC过程；感染性流产及绒毛膜羊膜炎:细菌内毒素进入母血循环，使血管内皮损伤，激活血管活性物质，导致凝血功能障碍；其他:水泡状胎块的绒毛、重症肝炎、败血症等。
1.1.2 产科DIC的预防 DIC均有诱发因素，故应加强孕期检查，及时发现妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因，及时治疗，防止病情恶化。对于重度妊高征、前置胎盘患者需权衡利弊，慎重选择终止妊娠时间；对胎盘早剥者应尽早终止妊娠；对宫内死胎者确诊后尽早引产娩出死胎，防止发生DIC。临产后应严密观察产程，对急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；慎用缩宫素，使用缩宫素时应避免宫缩过强，切不可在强宫缩时人工破膜；对羊水混浊、前置胎盘、胎盘早剥等行破膜时应注意使羊水缓慢流出，防止发生羊水栓塞；严格掌握手术指征，按手术常规操作，避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂；加强无菌观念，严格无菌操作，防止感染的发生。
1.2 孕产期肺栓塞 孕产期肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。近年来，随着诊断水平的提高，孕产期肺栓塞发生率明显增加，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。我国孕产期肺栓塞仅见少数个案报道。我国诊断率低的原因，主要是产科临床医生普遍对本病认识不足，且低尸检率和缺乏有效的设备也是主要的原因之一。孕产期肺栓塞的高危因素:心脏病和静脉血栓；心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一，尤其在合并心房纤颤、心力衰竭时肺栓塞的发生率更高。心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞，常常在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成栓塞。研究表明，妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍，主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致；高凝状态:孕期由于凝血因子增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而使得孕期出现高凝状态。而胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显，也是发生高凝状态的另一原因。血管壁损伤:分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着处血管的变化，尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显；其他因素:孕期或产褥期长期卧床、多产、吸烟、感染、输大量库存血的妇女、经产妇、高龄产妇及肥胖妇女等，均易发生静脉血栓栓塞。手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加2～8倍，产后深静脉血栓形成也多见于急诊剖宫产产妇。
孕产期肺栓塞的预防:由于孕晚期血容量的增加和血流动力学的改变使得孕产期肺栓塞的临床表现缺乏特异性，易造成诊断困难。因此当孕妇出现呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，出冷汗，晕厥及心动过速，呼吸急促，肺底杂音，发绀，心脏杂音等肺栓塞症状与体征，并且存在以上孕产期肺栓塞高危因素时，应高度警惕孕产期肺栓塞的可能。一旦发现可疑患者，应积极找出诊断依据，在内科医生帮助下，早期诊断和治疗，以减少孕产妇死亡。
1.3 妊娠合并颅内出血 妊娠合并颅内出血是指发生在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，临床发病率近年来有所增高，处理较为困难，致残率和致死率较高。据报道，461340例分娩中，发生脑出血100例。妊娠合并颅内出血若诊治不当，必危害母子健康。妊娠合并颅内出血的高危因素:有关的高危因素有动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素K缺乏及Moyamoya病等，其出血机制包括:妊娠期妇女循环血量、心搏出量增加，循环加快，致动脉血压升高；孕妇高雌激素水平致结缔组织变性及病理血管扩张；妊高征患者易合并维生素C、K缺乏，致毛细血管脆性增加；PG2是强烈的血管扩张剂，妊高征尤其是先兆子痫或子痫患者，血浆和组织中PG2明显降低，全身小动脉持续性痉挛，加重血管损伤；严重高血压可使脑血管麻痹，脑血管自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出血；产后血流动力学、凝血机制或血管壁的损坏使产妇血流量明显减少及激素水平的急剧改变等。因此，有笔者认为妊娠期循环血量增多、妊高征的血压升高是妊娠合并颅内出血的诱因，而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础。妊娠合颅内出血的预防:随着影像技术的不断发展和普及，妊娠合并颅内出血的诊断较易明确。但由于妊娠使孕妇的生理环境发生了巨大变化，合并颅内出血使病情趋于复杂，严重威胁母体和胎儿健康，要做到早期诊断并及时治疗较为困难。有学者主张下列4种情况中符合两项者应行脑CT扫描:妊高征出现先兆子痫或子痫者；血压突然上升150/100 mm Hg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者；神经系统检查有阳性体征者；腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）。妊高征是妊娠合并颅内出血的重要诱因，及时发现、治疗妊高征是降低本病发病率的重要措施。产科医生对于重度妊高征患者应及时与神经内外科沟通，严密观察病情变化，做到早期诊断、早期治疗。
1.4 产科急性左心衰 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。产科急性右心衰即为上述肺栓塞，较产科急性左心衰多见。急性左心衰是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。
产科急性左心衰的高危因素:孕产妇体内各系统发生一系列的适应性的解剖生理变化，其中心脏、血容量的变化，使得急性左心衰的发生有所不同。风湿性心脏病和先天性心脏病是导致心功能异常的主要病因，紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭。且许多妊高征心脏病患者孕前无高血压及心脏病史，而在孕晚期、分娩时或产后10天内发生以心肌损坏为特征的心力衰竭综合症候群。具有上述病症的孕产妇，再加上感染、心律失常、输液过多过快、过度体力劳累、情绪激动、治疗不当及合并相关疾病等诱因，就构成了产科急性左心衰的高危人群。产科急性左心衰的预防:产科急性左心衰的高危人群，能否耐受妊娠、分娩，以及产褥期的负担取决于患病的类型、心功能程度、有无并发症及合并症等多种因素。而且，预防心衰需要积极防治并及时纠正各种影响心功能的高危因素，把握好妊娠30～33周、分娩时、产后24 h这“三关”，即使是心功能Ⅰ～Ⅱ级者也不忽视。对重度妊高征患者应常规检查ECG，及时发现其中的异常变化，以有效阻止心力衰竭的发生。而且，适当的分娩方式和适时终止妊娠是降低产科急性左心衰病死率的重要环节。近年，越来越多的报道认为，严重心脏病剖宫产较阴道分娩安全，可放宽剖宫产指征。对产科急性左心衰的高危孕产妇加强管理，提高产前检查质量，和心内科密切合作治疗，掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠。
总之，产科医务工作者应加强对产科猝死的认识，利用发散思维，多方面考虑。提高孕妇的产前检查质量，及时发现及防止不良因素。在重视直接死因的同时，积极治疗原发病，防治诱发因素，提高预防水平，这是防止产科猝死的关键。
2 临床分析
猝死指外表健康或病情已稳定的情况下，患者发生意料不到的、非暴力或中毒所致的突然死亡。可随时随地发生，50%以上发生在院外，且多在症状发生后2 h内死亡。现国内外对猝死的诊断标准不尽相同，本文采用的是美国心肺血液病研究所及国内教科书的诊断标准，把从突然发生症状到死亡的时间规定为24 h。国外多把产科猝死的范围定为孕产妇或新生儿的突然死亡。随着儿科学的发展，笔者认为，产科猝死应为围产期妇女发生的猝死。
2.1 资料来源 资料来源于1985～2005年10月在某医院产科住院的孕产妇总数，孕产妇死亡报告及其相关病历，都经过专家及医疗小组死亡讨论确定死因，以上述产科猝死为诊断标准。
2.2 方法 对某医院1985～2005年10月发生的孕产妇猝死13例进行临床回顾性分析。相关数据来自中国统计。
2.3 一般情况 13例猝死病例中，年龄最小19岁，最大37岁，平均23岁。其中10例为第一胎，双胎妊娠2例。7例有产前检查，检查次数不详。10例死前有异常情况，其中重度妊高征7例，死胎1例。
2.4 孕产妇的猝死率 1985～2005年10月某医院活产总数31236例，孕产妇死亡18例，其中猝死13例，猝死率为4.15/万，占孕产妇死亡的72.2%，见表1。
2.5 猝死发生情况 （1）急症发生时期：产程未发动者4例；行手术者4例，其中术后1 h内发生2例，术后24 h内1例，术后3天内1例；正常产后5例，产后1 h内发生2例，产后24 h内2例，产后3天内1例。（2）急症发生到死亡的时间：5例于急症发生的2 h内死亡，2～12 h死亡5例，3例急症发生到死亡在12～24 h之间。（3）根本死因与直接死因按照世界卫生组织召开的第20次世界卫生大会规定，根据专家及医疗小组对此13例猝死进行的分析，可将其行根本死因及其所致直接死因进行分类，其中，根本死因渐进至直接死因6例，病情好转再致直接死因7例。见表2。表1 某医院1985～2005年孕产妇猝死率表2 某医院产科猝死原因
2.6 与产科工作的关系 （1）辅助检查：5例猝死患者因发病迅猛未及行辅助检查，其余8例，仅1例羊水栓塞患者行凝血功能检查，余均无针对性辅助诊断。（2）直接死因诊断情况：2例肺栓塞，1例急性左心衰是在急症发生2 h内确诊的；DIC、急性左心衰各1例急症发生12 h内确诊的；1例颅内出血是在是在急症发生24 h内确诊的；余7例均于死后根据临床表现及当时情况确诊。以上无一例行尸检及相关检查。（3）临床抢救2例肺栓塞，1例急性左心衰患者因发病迅猛，主要行心肺复苏抢救；颅内出血及急性左心衰患者各1例，因未及时确诊而错过最佳抢救时机；1例DIC已明确诊断，经抢救无效死亡；其余6例因各种原因病情掩盖，诊断不明确，仅行对症处理，未进行有效治疗。
3 讨论
3.1 产科猝死与产科死亡的差异 产科猝死与产科死亡概念上的区别主要是前者从症状发生到死亡有一个时间上的限制。据笔者观察，两者在死因构成上也存在不同。据全国1989～1995年5984例孕产妇死亡病例分析，其死因构成比率顺位是:产科出血占48.5%，妊高征占11.8%，妊娠合并心脏病占8.3%，羊水栓塞占5.1%，产褥感染占4.6%，妊娠合并肝脏疾病占3.3%。本分析中产科猝死的死因构成比率见表2。通过两者比较我们发现，产科出血、产褥感染这类临床表现或体征明显的疾病由于诊疗及时，一般不会导致猝死；妊娠合并心脏病相对来说在围产期易导致猝死，但由于心脏病诊疗技术的提高及孕前教育的普及，其严重后果多不迅猛。而且，我们注意到，在两项调查结果中妊高征作为死因分别居第二及第一位，而在另一项调查中也居第一位。这表明，妊高征已成为威胁孕产妇生命的主要危险因素，应给予极大重视。
3.2 产科猝死的特点 猝死的一般特点为：死亡急骤，意外性及自然性与非暴力性。而妊娠期妇女由于胚胎、胎儿生长发育的需要，在胎盘产生激素的参与下，在神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列的适应性的解剖生理变化，其中心脏，血容量，凝血系统，呼吸系统的变化及羊水的存在有可能成为产科猝死发生的基础。结合本组病例的发生，笔者认为，产科猝死发生有以下特点：隐蔽性强，难以及时诊断及处理；多合并相关疾病及产科异常情况；大多数产科猝死是可以预防的。
3.3 产科猝死的预防 猝死的发生往往是有条件的，有些条件起着诱发因素的作用。这些条件对完全健康的人本无危害或危害极小，可是对于处在特殊时期的孕产妇来说却可引起猝死。所以，预防产科猝死的关键就在于尽量减少诱发因素的发生。这就要求产科医务工作者在加强产前检查的基础上，对病重孕产妇应重视根本死因，阻止直接死因，防患于未然。现就本组病例的根本死因顺位逐一分析。
3.3.1 重度妊高征 重度妊高征分为先兆子痫及子痫。在临床上，医生常常关注其原发病的治疗，而忽视了并发症，以致严重后果。本组病例中，重度妊高征致DIC 3例，致颅内出血3例，致急性左心衰1例，猝死死因顺位第一。重度妊高征与DIC关系密切，并发DIC占妇产科DIC的26.3%。妊高征患者有类似DIC的血液改变过程，存在亚临床DIC，若合并其他好发因素，DIC就更易发生。但其症状不明显，常被医生忽视。本组3例DIC都是未能明确诊断，而导致猝死的。所以，对重度妊高征的患者应及时进行凝血功能检查，有条件者可反复多次进行，以有效观察病情发展，及时给予抗凝等处理，必要时终止妊娠；Donnely报道重度妊高征死亡病例中45.8%死于脑血管病，危害极大。但是由于先兆子痫，尤其是子痫的存在，使其常常被表面征象所掩盖，忽视了神经系统症状及其辅助检查。有学者主张下列4种情况中符合两项者应行脑CT扫描：妊高征出现先兆子痫或子痫者；血压突然上升150/100 mm Hg以上，急剧头痛、频繁呕吐伴有意识障碍者；神经系统检查有阳性体征者；腰穿脑压力增高者。但是我们认为，在实际工作中，由于重度妊高征的特殊性及工作条件的限制，许多相关辅助检查难以实行，而且会使病情加重。所以，对病情的观察及神经系统症状的检查就显得愈发重要。产科医生对于重度妊高征患者应及时与神经内外科沟通，严密观察病情变化，做到早期诊断、早期治疗。上海仁济医院1993～1999年收治的266例妊娠合并心脏病患者中，病因为妊高征者不到4.3%。但许多妊高征心脏病患者孕前无高血压及心脏病史，而在孕晚期。分娩时或产后10天内发生以心肌损坏为特征的心力衰竭综合症候群。本组病例中的急性心衰患者就是子痫症状控制后突然发生心衰的。所以，对重度妊高征患者应常规检查ECG，及时发现其中的异常变化，以有效阻止心力衰竭的发生。
3.3.2 羊水栓塞 羊水栓塞是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%～80%。预防的关键就在于尽量减少及避免羊水进入母体循环，及时发现及终止其诱发因素。本组病例羊水栓塞致猝死3例，其中表现明显肺栓塞症状者1例发生在剖宫产术中，DIC 2例发生于破膜后1 h之内。根据文献报道［6］及我们的经验，对于剖宫产的孕妇术中破膜时应适当保护周围子宫切缘，切口应尽量远离粗大血管及血窦；需给予缩宫素发动及调整宫缩的患者应有专人看护，把握先调好输液滴速后加量的原则，耐心调至合理宫缩，不可急于求成；对行剖宫产术，羊水混浊，前置胎盘及胎盘早剥者破膜时，应在注意羊水流出速度的同时把握破膜的位置，合理使用吸引装置，时间掌握在宫缩间隙下次宫缩将要开始前。
3.3.3 剖宫产术后 妊娠期妇女血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍，手术分娩时肺栓塞的危险性增加2～8倍，产后深静脉血栓形成也多见于急诊剖宫产产妇，肺栓塞的可能性明显提高。而且，孕产期长期卧床、高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血特别是库存血的孕产妇更易发生静脉血栓，且易发于下肢静脉。孕晚期妇女易发生下肢水肿，常常会掩盖下肢静脉栓塞的症状，为及时发现和治疗带来不便。本组2例肺栓塞均发生于剖宫产术后，均有下肢水肿症状，发生肺栓塞的早期症状时医生对其认识不足，导致死亡。所以，对存在高危因素行手术的孕产妇，我们应注意病情变化。当出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、出冷汗、晕厥及心动过速、呼吸急促、肺底啰音、发绀、心脏杂音等肺栓塞症状与体征时，应高度怀疑肺栓塞的可能，加强与内科的沟通，以保证早期诊治。
3.3.4 死胎 死胎引产致孕产妇死亡少见。教科书认为：一般胎死宫内3周后，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体血循环，引发DIC；胎儿死亡4周者应做有关凝血功能检查，达到有效止血水平再引产。而本例死胎患者自觉胎动消失20天行引产后发生猝死，体内DIC的发生可能大为提前。我们认为，宫内死胎的存在提高了宫内感染的机会，加上其本身的变性坏死，会释放大量内毒素进入母体，而内毒素本身就是诱发DIC的重要因素之一。所以，对死胎患者行凝血功能检查的时间应提前到胎死宫内2～3周，且加大抗感染力度，防止DIC。
4 小结
产科猝死与产科死亡存在疾病差异，产科出血，产褥感染这类临床表现或体征明显的疾病由于诊疗及时，一般不会导致猝死；妊娠合并心脏病相对来说在围产期易导致猝死，但由于心脏病诊疗技术的提高及产前教育的普及，其严重后果多不迅猛。重度妊高征是产科猝死的主要原因，对其应加强DIC、颅内出血及急性左心衰等方面的诊断与治疗；对于羊水栓塞的预防主要在于减少羊水进入血液循环的量，防止相关因素；而剖宫产术后的患者，应加强术后管理，尤其是具有高危因素的产妇，更应该提高警惕；死胎患者，应注意DIC的发生，进行有关凝血功能检查并适时引产。引起产科猝死的疾病还有一些，然而，最根本的是提高孕妇的产前检查质量，及时发现及防止不良因素。在此基础上，产科相关工作者应加强对产科猝死的认识，全面提高业务水平，加强相关科室的沟通与协作，以保证及时诊断及治疗；同时，加强孕期保健宣教，提高孕妇及其家人的自我保健意识，以早期诊断及治疗原发病。这是防止或减少产科猝死的关键。产科猝死是可以预防的。
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作者单位：210031 江苏南京，解放军第454医院妇产科