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【关键词】 脐带脱垂
Contribution of obstetrical practice to prolapse of umbilical cord
QIAN Wei.The International Peace Maternity & Child Hospital of China Welfare Institute，Shanghai 200042，China
［Abstract］ObjectiveTo study the contribution of current obstetrical practice to the occurrence and complications of umbilical cord prolapse.MethodsThis retrospective study was carried out with 22 cases of umbilical cord prolapse.ResultsCord prolapse occurred inside the hospital in 17 cases （77.27%），obstetrical intervention preceded 9 cases （40.91%），amniotomy 7 cases，manual rotation of the fetal head 1，forceps 1，and 86.37% of infants were delivered by cesarean section，forceps delivery 2.The time from diagnosis to delivery was 5~43 minutes.The mean time of cesarean section was 20 minutes.There were 2 perinatal deaths.22.72% of infants （5 cases） had a 5-min Apgar sore<7.ConclusionObstetrical intervention can increase the high risk of umbilical cord prolapse，however，it dose not increase the perinatal mortality.
［Key words］prolapse of umbilical cord;obstetrical intervention
脐带脱垂是较为罕见的产科并发症，文献报道发病率为0.14%~0.62%［1］，但却严重威胁胎儿的生命。以往报道脐带脱垂多为胎位不正、多胎妊娠、胎膜早破、早产、多次妊娠、分娩及羊水过多等因素［2］，随着现代产科的发展，一些产科干预也成为高危因素［3，4］，比如不恰当的引产、人工破膜、徒手转胎头，国外还多见于体外内倒转［4］，宫内放置检测仪器，如胎儿头皮血检测仪、宫腔压力监测器等。另外现代产科的处理方式及围产结局也发生着改变。为提高临床医师对脐带脱垂的认识，我们回顾性分析了我院收治的脐带脱垂患者的临床资料，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料选择1997~2005年我院产科收治的孕周≥28周脐带脱垂患者22例，年龄22~39岁，平均29岁。在院外发生5例，均为足月妊娠的臀位同时合并胎膜早破，其中经产妇2例。在院内发生17例，其中9例与产科干预有关。
1.2诊断标准脐带脱垂诊断标准参照《实用妇产科学》［5］。脐带先露或隐性脐带脱垂不包括在内。
1.3产科干预这类干预多为阴道内操作，包括人工破膜，阴道检查，转胎头，产钳助产等，脐带脱垂发生在这类干预的同时或30 min内。
2结果
2.1脐带脱垂相关因素见表1。 表1脐带脱垂的相关因素
2.2产科干预与脐带脱垂的发生在22例脐带脱垂的产妇中，有9例与产科干预有关，占40.91%，其中人工破膜7例，转胎头1例，产钳助产1例。9例中有8例是足月妊娠单胎头位，占88.89%，另1例双胎早产，一胎儿顺利娩出后20 min行人工破膜即发生脐带脱垂。
2.3脐带脱垂的处理剖宫产19例（86.37%），均为子宫下段式，麻醉方式均是局部麻醉联合静脉麻醉，其中1例是因产钳失败后行剖宫产术，产钳术2例，臀位牵引术1例。从诊断明确到胎儿娩出的时间为5～43 min，剖宫产平均为20 min。
2.4围产儿结局围产儿死亡2例，其中死产1例，新生儿死亡1例，围产儿死亡率9.09%，Apgar评分＜4分者有3例，Apgar评分4~7分者2例。
3讨论
3.1脐带脱垂的高危因素传统产科学认为当胎先露不能很好衔接时易发生脐带脱垂，比如胎位不正、多胎、多次妊娠、早产，此外还有骨产道异常、胎膜早破、羊水过多、脐带过长、胎盘低置、球拍状胎盘等。根据我国产科实际情况来看：（1）产妇绝大多数是初产妇；（2）孕产妇产前检查筛出高危孕妇如多胎妊娠，胎位不正者提前收治入院，择期手术，所以这类患者并不像文献报道的那样占主导地位。现代产科的发展使越来越多的产科干预成为脐带脱垂另一重要高危因素，如人工破膜、徒手转胎头、产钳助产、人工放羊水、胎膜早破期待治疗，国外还多见于体外内倒转，宫内放置检测仪器，如胎儿头皮血检测仪、宫腔压力监测器、胎儿镜检查等。国外文献报道产科干预可以导致47％的脐带脱垂，其中人工破膜可导致22%～26％的脐带脱垂［6］。本资料中40.91％患者因产科干预而发生脐带脱垂，其中31.82％是人工破膜，为深入探讨脐带脱垂的高危因素提供了不同的数据。
3.2脐带脱垂的处理脐带脱垂是产科急症，伴有较高的围产儿死亡率，产科对此处理是尽量防止胎先露对脐带的压迫，确定脐带搏动后尽快终止妊娠，不主张行脐带还纳术。宫口开全除外头盆不称者可行产钳助产，除此以外仍以剖宫产为宜。Ihab报道剖宫产率为89％，本资料为86.37％。由于麻醉技术的提高及剖宫产操作的日益娴熟，使快速分娩成为可能，而产钳首先要通过阴道检查对头盆情况做一正确评估，其次阴道检查及阴道操作本身可加重对脐带的压迫，需慎重。本文有1例宫口开全，因产钳绞锁困难再改为剖宫产，最后围产儿因重度窒息死亡。本文剖宫产19例，均是初次剖宫产，均采用子宫下段式，麻醉方式均是局部麻醉联合静脉麻醉，从诊断明确到胎儿娩出的时间为5～43 min，剖宫产平均为20 min。
3.3围产儿结局产科及时正确地处理直接关系到围产儿的预后。以往文献报道围产儿死亡率可达50％以上，而近年来则低得多，Kahana等［6］报道围产儿死亡率为8.3%，多数发生在孕周＜32周，本文为9.09％，Apgar评分＜4分者有3例，Apgar评分4~7分者2例。
3.4脐带脱垂的预防定期产科检查，筛检出高危孕妇，有剖宫产指征者于预产期前收治入院择期手术。对胎膜早破患者应避免直立行走，特别是胎头尚未衔接者入院后常规B超检查以了解脐带情况，脐带先露者可直接剖宫产，需引产的则加强胎心监护，尽量避免不必要的阴道检查和阴道操作，如发现较大较深的减速立即阴道检查以明确诊断。对非高危孕妇特别是进入产程后，不能为加速产程而随意进行毫无医学指征的产科干预。
【参考文献】
1Cruikshank DP.Malpresentations and umbilical cord complications.Obstetrics and Gynecology.Philadephia: JB Lippincott，1999，433-434.
2Koonings PP，Paul RH，Campbell K.Umbilical cord prolapse.A contemporary look.J Report Med，1990，35:690-692.
3YlaOutinen A，Heinonen PK，Tuimala R.Predisposing and risk factors of umbilical cord prolapse.Acta Obstet Gynecol Scand，1985，64:567-570.
4Roberts WE，Martin RW，Roach HH，et al.Are obstetric interventions such as cervical ripening，induction of labor，amnioinfusion，or amniotomy associated with umbilical cord prolapse? Am J Obstet Gynecol，1997，176:1181-1183.
5王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1993，439.
6Kahana B，Sheiner E，Levy A，et al.Umbilical cord prolapse and perinatal outcomes.Int J Gynecol obstet，2004，84（2）：12-32.
作者单位：200030 上海，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院