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【摘要】 卵巢早衰系一种多病因所致的卵巢功能衰竭, 可导致患者不育及低雌激素水平所带来的一系列问题, 如青春期延迟、第二性征发育不良、第二性征发育正常的女性在40 岁以前出现持续闭经和性器官萎缩等, 患者可出现阵热多汗、面部潮红、性欲低下等不同程度的低雌激素症状, 给女性带来极大的痛苦。目前对卵巢早衰的治疗西医主要采取激素替代疗法, 中医主要是辨证论治及针灸治疗, 较之西医的激素替代疗法具有副作用小的优点, 试验研究及临床观察显示疗效显著。
【关键词】 卵巢早衰; 中西医治疗; 综述
卵巢早衰( premature ovarian failure, POF) 系一种多病因所致的卵巢功能衰竭, 一般人群中发病率为1% ～3% , 在闭经者中约占2% ～10% 。本病可导致患者不育及低雌激素水平所带来的一系列问题。POF 是指月经初潮年龄正常或青春期延迟、第二性征发育正常的女性在40 岁以前出现持续闭经和性器官萎缩, 并伴有卵泡刺激素( FSH) 和黄体生成素( LH) 升高, 而雌激素( E2 ) 降低的综合征。患者可出现阵热多汗, 面部潮红, 性欲低下等不同程度的低雌激素症状。迄今为止, POF 病因及发病机制尚不清楚, 可能由于先天性卵子数量减少, 正常卵泡闭锁过程加速或出生后卵子被不同机制破坏致使卵泡过早耗竭。多数学者认为主要原因有自身免疫功能异常, 染色体或其他遗传因素, 受体异常, 代谢异常或药物、放射线损伤及病毒感染等。
中医虽然没有卵巢早衰这一病名, 但据其症状特点, 在中医的古文中早有论及, 散在于“ 闭经”、“ 月经过少”、“ 不孕”等篇章中。肾与生殖的关系最为密切,《素问· 上古天真论》云“ 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长, 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子? 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。肾藏精、主生殖,女子到了14 岁左右, 肾气盛, 则先天之精化生的天
癸在后天水谷之精的充养下最后成熟, 同时通过天癸的作用, 促成月经的出现。所以在月经产生的机制中, 肾气盛是起主导作用和决定作用的。在肾的功能作用下, 脏腑协调, 天癸按期成熟而至, 血海满盈, 父精母卵媾和, 自可凝精成孕。因此肾气的盛衰, 直接关系到肾- 天癸- 冲任- 胞宫生殖轴的功能状态, 成为主宰孕育之本。故中医讲肾虚是卵巢早衰的主要病机, 肾气不足, 不能温化肾精以生天癸, 通达冲任, 温养胞宫, 肾- 天癸- 冲任- 胞宫轴的功能低下, 月水难生。肾阴不足, 精亏血少, 冲任血虚, 肾- 天癸- 冲任- 胞宫轴缺乏物质基础, 致天癸不足, 冲脉精血亏虚, 任脉之气衰竭, 胞宫胞脉失养, 经水渐断, 肾中精气的衰少致天癸的充养、行经、孕胞功能减退、衰竭, 冲任失健, 胞宫胞脉失养, 肾-天癸- 冲任- 胞宫轴功能紊乱, 从根本上导致本病的发生。经原非血也, 乃天之水, 出自肾之中, 是至阴之精而有至阳之气, 本病的肾虚既非单纯的肾阴虚, 也非单纯的肾阳虚, 而是阴阳两虚, 以肾阴虚为主, 兼肾阳不足[ 1] 。
1 西医治疗
西医对卵巢早衰的治疗主要是对未婚少女或不希望生育者行激素替代治疗, 但由于激素治疗带来的副作用, 使患者难以耐受长期治疗。而对渴望生育者治疗较复杂, 但均以诱导生育功能为目的。近期内对渴望生育的POF 患者主要是采取接收赠卵的方式使其受孕[ 2] 。杨业洲等[ 3 ] 认为用雌孕激素续贯疗法治疗无生育要求的POF 患者, 以建立规律性撤药性出血形成“ 月经”, 可改善围绝经及绝经后症状, 减少心血管病和骨质疏松的发病率。对有生育要求的POF 患者行促排卵治疗, 约50% 的POF患者卵巢内存在一定程度的发育的卵泡, 5% ～10%的可恢复排卵并自然妊娠。武内裕之1997 年推荐的方法有: 雌、孕激素补充治疗, 常用Kaufmann 疗法: 在撤退性出血的第5 天开始, 每日给予倍美力1 . 25 mg, 连续应用14 天后加用安宫黄体酮, 6 mg/d, 继续应用7 天, 如此进行3 ～4 个周期, 停药1 ～2个月后观察有无卵泡发育。雌激素可促进颗粒细胞增生, 诱导颗粒细胞上FSH 受体生成, 抑制卵巢内残存的卵泡发生闭锁, 同时可改善围绝经期或绝经后症状, 是POF 促排卵的首选方法。但临床治疗的促排卵成功率低, 闭经1 年以内的治疗后排卵恢复率为4219% , 闭经在1 年以上经治疗后排卵恢复率不到10% 。POF 患者双侧卵巢无卵泡存在或虽有卵泡但对外源性促性腺激素缺乏反应, 患者子宫形态正常, 子宫内膜对雌、孕激素反应良好, 经济状况许可者, 可进行赠卵人工受精与胚胎移植而实现生育, 临床妊娠成功率约25% ～35% 。
王玉真等[ 4 ] 对31 例POF 患者先以雌孕激素续贯疗法建立月经周期, 3 ～6 个周期后采用促排卵治疗, 结果19 例POF 中8 例有潮热、出汗及烦躁者其症状缓解或消失, 阴道分泌物较前增多, 性生活质量明显改善。19 例均在停药第3 ～6 天有月经样出血, 但停止激素治疗后多数不能自然行经。韩爱卿等[ 5 ] 使用人工周期治疗POF 收到88% 的总有效率。
而对连续应用激素2 ～4 年的POF 患者临床观察显示, 激素治疗存在一定风险, 患者可出现乳房胀痛,可能与孕激素大量进入血液, 使乳腺组织容积增大,细胞内水分增加, 刺激乳腺神经末梢所致。长期应用性激素治疗, 可诱发乳腺管出现囊性改变或结果不良, 增加乳腺细胞有丝分裂率。故激素治疗与乳腺病变的关系一直是人们关注的焦点, 定期行乳腺检查, 已成为常规制度。当前研究表明, 应用激素治疗< 4 年相对安全, 风险较低; > 4 年, 相关风险可能增加, 至少每年进行1 次个体化评估, 决定是否继续或长期应用[ 6 ] 。
2 中医治疗
211 辨证 本病主要病机为肾阴虚, 根据临床表现, 本病主要分为肝肾阴虚型、肾虚肝郁型、心肾不交型。肝肾阴虚型主要为闭经或月经延后, 量少消瘦, 腰酸耳鸣, 五心烦热, 烦躁易怒, 白带量极少, 舌暗红苔薄, 脉细弦数。肾虚肝郁型主要为不定期经行或闭经, 胸胁胀痛, 烦躁易怒, 腰酸、尿频, 性欲淡漠, 舌暗, 脉细数。心肾不交型主要为经行无期或闭经, 情绪低落, 焦虑多疑, 或忧郁寡欢, 失眠多梦, 心
悸健忘, 头晕耳鸣, 咽干, 腰膝酸软, 小便短赤, 舌红少苔, 脉细数。
212 中药治疗 本病主要病机应以补肾为主, 且女子以血为用,“ 气有余而血不足”, 故应补肾与养血相结合。郭富贵[ 7 ] 用寿胎四物汤加减治疗POF 患者28 例, 治疗1 ～2 个疗程后, 月经周期正常并妊娠者为痊愈; 治疗2 个月经周期后, 月经周期正常但未受孕者为有效; 治疗2 个月经周期后, 月经周期未恢复正常者为无效。28 例患者, 经上述治疗, 痊愈18例, 占6413% ; 有效8 例, 占2816% ; 无效2 例, 占711% ; 总有效率为9219% 。
肝肾阴虚型以归肾丸加减治疗, 药用生熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、当归、杜仲、菟丝子、牛膝、淫羊藿、炒知母、炒黄柏、紫河车。杨鉴冰等[ 8] 用归肾丸加减治疗POF 患者4 例, 有效2 例, 痊愈2 例。
肾虚肝郁型用六味地黄丸合逍遥散加减, 药用熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、白术、川楝子、淫羊藿、紫河车、川牛膝。近年来以六味地黄丸代替雌激素治疗POF 已为世人所瞩目, 实验证明六味地黄丸的作用决不是简单的雌激素代替或单因素干预, 而是通过对内分泌系统的功能促进导致卵巢与下丘脑- 垂体- 性腺功能的恢复, 六味地黄丸对卵巢的作用不是单一的、独立的,而是多方面的、综合的。考虑其可能的机制为: 通过调理下丘脑- 垂体- 卵巢轴的功能, 使卵巢功能恢复, 且本身即具有雌激素样作用[ 9] 。
心肾不交型用归肾丸合黄连阿胶汤加减, 药用生地、山茱萸、山药、茯苓、枸杞子、淫羊藿、黄连、炒枣仁、远志、五味子、阿胶、白芍。
213 针灸治疗 近期研究表明针灸治疗POF 作用持久, 无副作用, 疗效好, 试验研究表明其机制为针灸能激活脑内多巴胺系统, 调整脑- 垂体- 卵巢的自身功能, 使生殖内分泌恢复正常, 形成生理的动态平衡, 改善垂体的内分泌功能及生殖内分泌功能[ 10 ] 。沙氏运用针灸治疗卵巢早衰不孕症84 例取得了较好的疗效。针取关元、中极、大赫、子宫等为主穴, 辨证加减, 或加温针、拔火罐, 并与雌激素治疗组84 例进行了对照。全部病例的治疗前后均经过系统的妇科检查、超声及性激素放免检查( FSH、LH、EZ、PRL) 。结果表明, 针灸组显效率71. 43% ,西药组35171% , 两组比较, 差异有非常统计学意义( P < 0101 ) ; 针灸组有效率为90147% , 西药组为67185% , 两组比较差异有统计学意义( P < 0105) 。
综上所述, 笔者认为中医治疗卵巢早衰是有其优势的, 较之西医的激素替代疗法具有副作用小的优点, 试验研究及临床观察显示疗效显著, 但其作用机制及临床效果还有待于进一步证实。西医对本病的治疗主要是激素治疗, 难以收到很好的远期效果。
对POF 导致的不孕症多运用促排卵治疗, 以及赠卵人工受精与胚胎移植, 前者存在一定的不良反应, 后者花费较大难以普及应用。
【参考文献】
1 杨利侠. 卵巢早衰的中医药症治思路与方法. 四川中医, 2005, 23( 8 ) : 11.
2 史文静. 卵巢早衰. 国外医学·妇幼保健分册, 2002 , 13( 1 ) : 7.
3 杨业洲, 谢兰, 谢萍. 卵巢功能早衰的治疗进展. 四川医学, 2000,12( 21) : 1107.
4 王玉真. 卵巢早衰治疗策略探讨. 中国实用妇科与产科杂志,2002, 18( 12) : 734.
5 韩爱卿. 人工周期法治疗卵巢功能早衰50 例. 山东医药, 2005, 45( 23) : 54.
6 林守清. 激素补充治疗临床应用指南. 实用妇产科杂志, 2004, 20( 3) : 136 - 137 .
7 郭富贵. 中药治疗卵巢早衰的临床观察. 河南医药信息, 1998, 6( 10) : 53 .
8 杨鉴冰. 归肾丸加减治疗卵巢早衰的临床观察. 陕西中医学院学报, 1995, 18( 3 ) : 24.
9 杨兰英. 六味地黄丸治疗卵巢早衰的实验研究. 实验中医药学,2002, 3 ( 1) : 21 .
10 沙桂娥. 针灸治疗卵巢早衰不孕症84 例的临床研究. 针灸临床杂志, 1998, 14( 6 ) : 16 - 17 .
作者单位：617200 四川米易, 米易县妇幼保健院