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【摘要】 目的 经阴道多普勒超声（TV-CDE）观察子宫腺肌病患者应用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗前后其子宫大小、血流显示率及子宫动脉的血流动力学的变化，探讨其临床意义。方法 TV-CDE对33例子宫腺肌病患者治疗前、后的子宫大小、血流显示率及子宫动脉的血流进行检测。结果 子宫腺肌病患者治疗子宫体积1年缩小33.1%（P＜0.01），5年缩小45.8%(P＜0.9)，子宫腺肌病病灶内血流显示率在治疗前和治疗1年后分别为78.8%和54.5%，差异显著（P＜0.05），子宫动脉阻力指数升高，治疗前RI为0.59±0.05,治疗1年后RI升至0.73±0.07（P＜0.05），差异有统计学意义。治疗后最显著的临床效果，痛经减轻、月经量明显减少。结论 TV-CDE能为LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效提供依据。
【关键词】 经阴道多普勒超声；左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫腺肌病
子宫腺肌病是育龄妇女常见病之一，其高发于30~50岁经产妇［1］，多为42~45岁，约70%患者有明显的临床症状：继发性进行性痛经，月经量增多，子宫增大和不孕；子宫切除术是彻底治疗该病的终极手段；左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名曼月乐）是一种新型的含药宫内节育器，是一种新的保守治疗方法，有效期5年。本研究通过阴道多普勒超声（TV-CDE）观察LNG-IUS治疗前后子宫体积的大小、血流显示率及子宫动脉血流动力学变化，为评价LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2002年6月~2007年10月，选择我院就诊，根据临床症状、体征经阴道超声，血清CA125联合诊断为子宫腺肌病者33例，均为已婚已育，暂无生育要求者。年龄25~49岁，平均36岁。腺肌病史2~12年，近6个月未使用过激素类药物。所有病例均有进行性痛经或月经量增多，子宫均匀性增大或肌壁局限性节样隆起，宫体偏硬，经前或经期有压痛；阴道超声提示子宫腺肌病，并排除子宫其他病变及附件病变。宫颈细胞学涂片排除宫颈恶性病变。排除子宫内膜病变、黏膜下肌瘤等。
1.2 研究方法 应用Siemens Sonoline Versa Plus型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6.5 MHz。对33例患者采用前瞻性自身对照研究，均于月经周期的第5~8天放置LNG-IUS，分别置入LNG-IUS时及之后1年、2年、3年、4年、5年进行随诊，行阴道
超声检查，观察子宫的大小［2］，子宫体积按简化的计算方式为3个最大经线的乘积计算；应用TV-CDE血流显像测量子宫动脉阻力指数；观察临床症状的改善（痛经是否减轻、月经量的变化等）。
1.3 统计学方法 采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。
2 结果
LNG-IUS治疗子宫腺肌病前后，子宫体积的大小及血流显示：子宫体积、3个最大径线的乘积治疗前和治疗后1~5年后比较明显缩小，由（124.03±51.04）cm3，渐降为（80.52±30.17）cm3、（74.41±10.12）cm3、（70.93±7.84）cm3、（66.51±4.61）cm3、（68.21+2.58）cm3,治疗前后比较差异有显著性，P＜0.05；子宫腺肌病病灶内血流信号丰富，子宫动脉力指数降低，RI为0.59±0.05，在LNG-IMS治疗1年以后，RI升至0.75±0.07,P＜0.05，具有统计学意义；治疗后临床效果明显，痛经减轻，治疗前和治疗后1年、2年、3年、4年、5年，平均疼痛评分7.7±2.3，2.03±2.1，1.9±1.8，1.8±1.8，1.8±1.4，1.4±0.98，在治疗前比较差异有显著性，P＜0.01；平均月经量评分：126.8±78.51，7.58±6.31，7.46±5.43，7.35±4.06，7.28±3.28，6.98±2.19，与治疗前比较差异有显著性，P＜0.01。
另外，治疗途中，脱环1例，环下移1例，观察数3.03%。1例因上环三年持续阴道点滴出血，无法耐受要求取环，此3例均为大型宫腔，宫腔深9.5~11 cm。
3 讨论
到目前为止，超声仍是诊断子宫腺肌病最常见的手段，尤其是经阴道多普勒，更适用于弥漫型子宫腺肌病患者。其典型声像图可见：（1）子宫均匀增大，肌层增厚，尤以后壁显著；（2）内膜线多前移，内膜厚度变化不大；（3）子宫切面多显不均质强回声，边界模糊不清，无包膜；（4）肌层内见多发、散在的小积血囊；（5）月经前后子宫大小和内部回声有变化；（6）彩超可见子宫内血流明显增多，病灶内出现点状条状散在分布的彩色血流信号。［1］经阴道超声检查敏感性达30%，特异性达74%，经阴道彩色超声诊断率达86.2%。
Fedele(1997)及Fong(1999)等报道，应用LNG-IUS治疗腺肌病，超声证实子宫体积明显缩小。本研究观察到与上环前相比，经LNG-IUS治疗1年以上后阴道彩超显示子宫体积缩小明显，腺肌病异位病灶缩小甚已消失，肌层内回声较前均匀，子宫动脉阻力指数升高，子宫内膜薄（平均厚3~6 mm），双侧卵巢体积无明显变化，未发现异常附件病变。治疗1~5年内每年的彩色超声检查结果之间差异不明显。由此考虑LNG-IUS通过在宫腔内缓慢而稳定地释放低剂的左炔诺孕酮而逐渐抑制子宫肌层异位病灶的生长，同时使病灶内血流减少及病灶周围增生，肥大的平滑肌纤维萎缩，导致异位病灶缩小，子宫体积缩小。这些彩色超声改变，不仅从声像学角度反应了LNG-IUS治疗子宫腺肌病的机制和安全性，而且很好地帮助我们临床随时监测疗效。
有研究报道LNG-IUS治疗1个月后，痛经程度明显减轻［3］。放置3个月后所有患者的痛经症状消失。本研究观察发现，LNG-IUS治疗前平均疼痛评分为7.7，放置后1~5年后患者平均疼痛评分在1.4~2.0，治疗前后差异均有显著性。考虑LNG-IUS不仅能抑制在位内膜生长和合成前列腺，而且能促使异位病灶的内膜、腺体和间质萎缩，避免了异位病灶出血对子宫肌层的刺激，从而证实LNG-IUS可以有效抑制痛经症状。LNG-IUS抑制子宫内膜增生，经阴道超声监测子宫体积缩小，子宫动脉阻力增加，子宫血流量减少，均促进月经量减少。
综上所述，使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病是一种长效稳定的保守性治疗方法，经阴道多普勒超声是一种非侵入性检测手段，对于子宫腺肌病患者的子宫动脉血流动力学及子宫体积大小的测定能为LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效观察提供依据。
【参考文献】
1 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学,第4版.北京:人民卫生出版社，2006，884-887.
2 Murphy AA,Kettle LM,Mprales AJ,et al.Regression of utrine Leiomyomatosis in response to the antiprogesterone Ru 486,J Clin Endocrind Metab,1993,76:513-517.
3 何淑明,韦明秀，韩燕华.左炔诺孕酮内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床观察.中华妇产杂志，2005，40：536-538.
作者单位：河南许昌，许昌市公疗医院超声科