点击显示 收起
【摘要】 目的 分析子痫前期并发HELLP综合征围生期处理及预后。方法 对我院2006年1月-2009年12月收治的18例HELLP综合征患者就分娩方式、新生儿情况、产后出血情况及产后血小板、肝功能恢复情况等进行回顾性分析。结果 18例中经阴道自然分娩3例，会阴侧切分娩4例，剖宫产11例。经阴道分娩者，产时产后出血量近似于正常分娩者。剖宫产术中平均出血量370ml，1例产后出血达1850ml，无新生儿窒息及其他并发症，18例患者中产后血小板均在4～5天恢复正常。结论 HELLP综合征早期诊断、果断处理是治疗的关键。
【关键词】 子痫前期;妊娠;HELLP综合征
Clinical analysis on HELLP syndrome in preeclampsia in 18 cases
LI Kang, LI Wen-cheng.The First People’s Hospital of Huaihua, Huaihua 418000,China
Objective To analysis perinatal handle and result on HELLP syndrome with preeclampsia. Methods The data resulting from modes of delivery,anesthetize methods,the situation of postpartum hemorrhage and newborns,platelet recovery in 18 cases was analyzed retrospectively.Results There was 3 cases with vaginal spontaneous labor,4 cases with delivery of lateral episiotomy and 11 cases with the cesarean section in all 18 cases.The volume of hemorrhage during delivery and postpartum of the patients with vaginal spontaneous labor and delivery of lateral episiotomy was similar with that of patients with vaginal spontaneous labor. The mean blood loss was 370ml during the surgery of cesarean section.1 case postpartum was 1850 ml. No regeneoation stifle of the newborns or other hemorrhage symptom was found. The platelet recovered of 18 cases after 4～5 days.Conclusion It is important for the success of the procedure that handle HELLP syndrome timely.
[Key words] preeclampsia; pregnancy; HELLP syndrome
HELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点的重度子痫前期和子痫的严重并发症，Weinstein[1]将其命名为HELLP综合征，它被认为是重度子痫前期的另一个独立的评定标准。在其他研究中报道HELLP综合征发病率占重度子痫前期的20%[2] ，对于重度子痫前期，HELLP综合征与许多不良预后发生率的增加有关，包括：胎盘卒中、肾衰竭、早产和母儿死亡[2，3]。我院于2006年1月-2009年12月共收治HELLP综合征患者18例，现进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月-2009年12月在我院住院分娩的妊娠期高血压疾病子痫前期患者共 571例，诊断并发HELLP综合征的18例，发病率3.15%。年龄23～41岁，平均29.3岁;初产妇11例，经产妇7例;孕周33～39周;其中1例为双胎妊娠。所有病例均为妊娠期间发现血压升高，双下肢水肿，尿蛋白阳性，眼底检查符合子痫前期改变，动态监测肝功能、血常规、外周血涂片、尿常规。18例患者均出现上腹痛症状，其中9例出现恶心、呕吐症状，2例出现酱油色尿。
1.2 实验室检查 本组病例血小板计数均小于100×109 /L，尿蛋白、尿胆原均阳性，血清乳酸脱氢酶及转氨酶升高，外周血涂片可见破碎红细胞及网织红细胞增多，胆红素升高明显，以间接胆红素为主。
1.3 治疗情况 以减少母婴危险为目的，在解痉、降压、补充血液制品、提升胶体渗透压、纠正凝血因子不足的基础上尽快终止妊娠。
1.3.1 药物治疗 (1)解痉、降压：硫酸镁具有解痉作用，酚妥拉明或拉贝洛尔降压作用明显;(2)扩容、改善微循环：采用低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆等胶体扩容，应用肝素钠25mg加入25%的葡萄糖200ml中缓慢滴注。(3)地塞米松10mg肌注每天2次或为防止水钠潴留选用甲基强的松龙40mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉推注，每8h 1次。
1.3.2 血液制品的应用 对有出血倾向的患者予以输新鲜血浆及凝血因子，合并重度贫血患者予以输少白细胞浓缩红细胞。
2 结果
2.1 孕周及分娩方式、麻醉方式 本组中经阴道自然分娩3 例，会阴侧切4例，剖宫产11例，终止妊娠时间为诊断HELLP综合征后2～11h。剖宫产11例中伴有产科指征2例，HELLP综合征因宫颈条件不成熟而剖宫产分娩者9例。8例采用全麻、3例采用腰硬联合麻醉，未发生硬膜外血肿及其他麻醉并发症。
2.2 产时、产后及术中出血情况 经阴道分娩患者中，产后立即予以三角肌注射卡前列素氨丁三醇250μg促子宫收缩达到止血目的，产时产后出血量近似正常分娩出血量，无阴道壁及切口血肿;11例剖宫产术中平均出血245ml。1例出现产后出血量达1850ml，予以输少白细胞浓缩红细胞6u，无输血不良反应。
2.3 新生儿情况 新生儿出生体重2200～3750g，Apgar评分：1min评分4～7分2例，评分8～10分16例，5min评分均为10分。留脐血查血小板2例稍低于正常，余血小板及血红蛋白均正常。
2.4 产后恢复情况 18例产妇均未输血小板，动态监测肝功能、凝血功能、血常规、外周血涂片、尿常规。产后24h血小板降至最低值后稳定并均逐渐升高，4～5天均恢复正常，6～7天肝功能恢复正常。产后均继续静滴硫酸镁解痉1～2天，维持Mg2+血药浓度2.5mmol/L左右，静脉滴注拉贝洛尔或酚妥拉明降压治疗24h后改口服拉贝洛尔降压。随诊产后1～3周血压正常逐渐停药。
3 讨论
3.1 病因及治疗机制 妊娠高血压疾病患者并发溶血(hemolysis,H)，肝酶升高(elevated livier enzymes,EL)，血小板减少(low platelets,LP)，称之为HELLP综合征。主要病理组织学改变：由于全身小动脉高度痉挛，血管内皮细胞损伤，血管腔内血小板、纤维蛋白通过受损内皮沉积于其下，管腔中流动的有形物质与损伤部位接触后遭到破坏，激活血小板释放出缩血管物质，导致血管收缩，进一步损伤血管内皮细胞，结果血小板粘附和聚集，增加血小板消耗使血小板减少;红细胞通过血管内皮损伤的血管和纤维蛋白沉淀网时变形、破坏而发生溶血;血管内皮损伤，末梢血管痉挛，在门脉周围和(或)肝实质形成局灶肝细胞坏死、出血和玻璃样变性，肝窦内大片纤维素样物质沉着，甚至出现包囊下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛，偶可导致Glisson包膜破裂。
3.2 诊断标准 诊断HELLP综合征是根据实验室检查，包括：溶血，周围血涂片中有破碎红细胞，分裂细胞和红细胞多染色性，胆红素主要是间接胆红素(>1.2mg/dl)水平增高;肝酶升高，SGOT，SGPT和LDH(>600IU/L)水平升高;血小板计数下降，值少于100000/mm3。根据Weinstein和Sibai等的研究[4]，HELLP的症状和体征如下：右上腹或者上腹疼痛(86%～90%);恶心或者呕吐(45%～84%);头痛(50%);右上腹触诊疼痛(86%);舒张压大于110mmHg(67%);蛋白尿大于(++)(85%～96%);水肿(55%～67%)。
3.3 分娩时机及方式的选择 对于HELLP综合征一经确诊是否立即终止妊娠看法不一。Weinstein等认为一旦确诊，应立即结束分娩，越是保守治疗效果越差。妊娠高血压性HELLP综合征的保守治疗也有报道[1，5，6]。这些治疗包括血浆置换法和抗凝血酶原Ⅲ输入法，虽然这些报道鼓舞人心，但是这些治疗方法都是实验性的。孕32周前期待疗法不可取，只有在三级监护中心或者进行临床实验时有适当的监护并取得患者同意的时候才可以进行期待疗法。
3.4 分娩方式及剖宫产分娩麻醉方式的选择 分娩方式：宫颈不成熟者采用剖宫产，临产病人也可阴道分娩。一般采用局麻或者全麻，硬膜外麻醉有导致椎管外血肿可能，一般不用。
总之，HELLP综合征是一种严重的并发症，直接威胁到母婴生命。根据上述病例治疗的临床经验，及时果断处理，控制高血压，使用激素及时终止妊娠是治疗该疾病的关键。
【参考文献】
1 Weinstein L.Preeclampsia/eclampsia with hemolysis,elevated liver enzymes,and thrombocytopenia.Obstet Gynecol,1985,66:657-660.
2 Sibai BM,Ramadan MK,Usta I,et al.Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets(HELLP syndrome).Am J Obstet Gynecol，1993，169:1000-1006.
3 Isler CM,Rinehart BK,Terrone DA,et al.Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated livier enzymes, and low platelets ) syndrome.Am J Obbstet Gynecol，1999,181:924-928.
4 Sibai BM,Taslimi MM,EL-Nazer A,et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated livier enzymes, and low platelets in severe Preeclampsia-eclampsia. Am J Obbstet Gynecol,1986,155:501-509.
5 Kris M,White DA.Treatment of eclampsia by plasma exchange.Plasma Ther,1981,2:143-147.
6 Buller HR,Weenink AH,Treffers PE,et al.severe antithrombin Ⅲ deficiency in a patient with pre-eclampsia:Observations on the effect of human AT Ⅲ concentrate transfusion.Scand J Haematol,1980,25:81-86.