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【关键词】 子宫下段大血肿;软产道梗阻性难产
1 病例资料
患者，39岁，G4P3，因停经9个月，阵发性腹痛3天，伴阴道流少量血性分泌物，流水6h，于1997年1月12日9am收住院。末次月经1996年4月1日，预产期1997年1月8日，孕期平顺，未行过产前检查，入院前3天开始不规律阵发性腹痛，阴道流少量血性分泌物，腹痛逐渐规律，在家等待分娩1天，未生，故于1997年1月11日到本院就诊。患者平素月经规律，20岁结婚，患者此次妊娠第四胎，前三胎均孕足月在家自然顺产G4P3,第一、二、三胎孕足月在家分娩，末产1996年1月。无流产史，无产后大出血史，生活条件差。入院查体：T 36.2℃，P 80次/min，BP 120/90mmHg。一般情况尚可，精神欠佳，心肺听诊无异常，腹部隆起。产科检查：宫高31cm，腹围100cm，胎方位LSA,臀位，胎心140次/min，宫缩规律，胎膜已破，胎儿大小估计3300g，肛查：宫颈管消平，开3cm，先露臀，软，骨盆未触及异常，辅助检查：血常规Hb 70g/L。入院诊断：(1)妊40周G4P3LSA;(2)贫血中度。入院后产妇宫缩规律，第一产程活跃期进展缓慢，于入院当晚10：30pm宫口开全，行臀位助产时，行内诊：子宫内右后方可触及一胎头大小的囊性肿物，质软，凸向宫腔，胎头位于其左上方，肿物阻挡胎头下降，考虑软产道梗阻性难产。立即在连续性硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中以头位娩出一男婴，Apgar评8分。子宫肌注催产素20u，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩欠佳，出血较多，约500ml，术者立即探查宫腔，于子宫下段右后方触及一胎头大小的肿物，挤压包块时右侧下段切缘有陈旧性暗红色血液大量流出，约800ml，出血基本停止后见包块缩小，以1号肠线连续缝合下段肌层，手术顺利，术后BP 100/70mmHg，P 120次/min。术后给输液、抗炎、对症治疗。术后2天通气。术后6天患者自述昨晚阴道脱出一肉样物，浆血性恶露量不多，查T 37.3℃,乳汁分泌畅，子宫复旧好，脐下3指，妇查：外阴部可见肉样组织，常规消毒外阴，铺无菌巾，阴道拉钩拉开阴道，见从子宫颈口脱出肉片样条索状物，似子宫内膜样组织，长约10cm，宽5cm，考虑血肿破裂后囊壁脱出，患者因经济条件差，拒绝二次手术，故将脱出组织于宫口部，用止血钳夹切除，7号丝线缝扎。术后7天，产妇一般情况好，粉红色恶露量少，T 37.5℃,P 90次/min，腹部伤口拆线，伤口I/甲愈合，复查血常规Hb 85g/L，WBC 8.4×109/L，术后11天要求出院(经济条件不允许住院)。出院诊断：(1)妊40周G4P4LOA;(2)软产道梗阻性难产(下端血肿);活跃期延长。出院后4天，产妇死亡，未就诊，死因不明。
2 讨论
在产科分娩中，产道异常，临床上以骨产道异常多见，软产道包括子宫下端、宫颈、阴道及外阴，软产道梗阻性难产中，由子宫下段血肿引起的罕见，在分娩过程中，应严密观察产程进展，产程进展异常时应尽早寻找原因，及早处理。因这种病例在临床上少见，处理经验不足，在剖宫产术中，对血肿壁未行切除处理，导致宫口阻塞，恶露排除不畅，为防止并发症的出现，在剖宫产时，应切除血肿壁，若切除困难，也可行子宫次全切，挽救产妇生命，这是吸取的经验教训。
孕妇在妊娠期应按时行产前检查，有异常情况及早发现，特别是西部贫困地区，边缘农村地区，保健意识落后，应加强孕期保健的宣传，特别是妊娠晚期，这样可以降低孕产妇死亡率。
切除组织应送病理检查，进一步明确诊断，排除血管瘤[1，2]及其他疾病。
子宫颈内口产后10天关闭[3]，脱出宫口的组织阻挡恶露排除，产妇产后15天死亡，可能与产褥期恶露排除不畅、感染有关。
【参考文献】
1 罗新，金海燕.宫颈少见疾病.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):396-397.
2 黄志勇.实用妇产科病理学.南京：江苏科技出版社,1996,94.
3 乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008，34.