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【摘要】 目的 探讨胎心电子监护在孕妇产时连续性应用的价值。方法 选择500例产妇在产时进行连续性胎心电子监护，分析胎心电子监护对处理产程、分娩方式的影响。结果 选择NST反应型者共500例进行产时连续性监护，其中顺产375例，产钳助产16例，手术产109例;Apgar评分7分以上480例，7分以下20例;其中3例进入产程后出现胎心音异常，羊水Ⅱ度污染行剖宫产，评分在4分以下。胎心基线变异明显减弱或消失、重度变异减速、延长减速及晚期减速者发生羊水粪染、脐带缠绕及新生儿窒息比例明显高于其他胎心监护图形异常者。结论 产时对产妇进行胎心连续性监护有效指导产程处理，早期发现胎儿窘迫，决定分娩方式，降低新生儿窒息率，对优生优育意义重大。
【关键词】 妊娠;连续性监护;胎心电子监护仪
胎心监护仪以走纸或数字式的形式对胎心率进行监测，可以连续观察胎心率，并且可同时测出宫缩压力。我院自2001年起，把胎儿监护仪用于产程连续监测，即产妇进入活跃期宫口扩张3cm以上，给予胎儿监护仪监护直至胎儿娩出，简称全产程监护，此项工作开展以来，在降低新生儿窒息，减轻医护人员的工作量，提高产科质量方面效果显著。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
各取2009年1-6月及2010年1-6月产妇500例。年龄25～30岁，孕周38～41周，各系统进行产前检查，无高危因素。
1.2 方法
宫口大于3cm，给予电子胎心监护。以两条较宽的弹性皮带，将宫缩探头固定于母亲腹部胎心音最清晰处。监测器接受讯号后，屏幕可显示胎心率及宫缩压力。
1.3 胎心宫缩图(CTG)的识别
本组异常胎心宫缩图按《高危妊娠的处理》书中的分类标准进行分类，其中包括基线率异常、基线变异异常和胎心率各类减速，有些混合型异常图形则按各种异常图形所占的比例或是否重要而归类。如频发早减(ED)合并偶发晚减(LD)则归为ED类，心动过速或过缓合并重度可变减(VD)则归VD类[1] 。
1.4 出现异常CTG需进一步了解胎儿下列情况
(1)羊水量及羊水性状:B超测羊水指数，B超羊水指数<8，分娩时羊水量<300ml为羊水过少。未破膜者须上推胎头，让羊水流出观察其性状及量。以上两项操作需慎防脐带脱垂。(2)脐带:B超检测有无脐带脱垂、脐带缠绕肢体，对已破膜、宫口已开大2cm时，需行阴道检查，除外脐带脱垂。(3)宫缩情况:是否因宫缩过频过强而引起胎心变化。如正在用缩宫素点滴，则应立即停止使用。
2 结果
2.1 异常CTG与产程各期的关系
500例中，出现异常图形191例，占38.2%。潜伏期监护192例中，异常图形44例，占22.92%，进入活跃期监护136例中，异常图形63例，占46.32%，进入第二产程监护172例中，异常图形84例，占48.84%。随着产程的进展异常CTG呈增加趋势，潜伏期有44例占22.9%，活跃期及第二产程异常CTG呈明显增加趋势，分别为46.32%和48.84%。在各类胎心减速中VD和LD随产程进展而呈增加趋势，并较多出现于活跃期及第二产程。
2.2 异常CTG与Apgar评分
新生儿中度窒息(4～7分)有20例，其中胎心加速9例，过缓4例，基线变异度跳跃5例，减少2例，胎心率变异其中ED 1例，VD 2例，LD 1例。新生儿重度窒息3例，其中晚减2例，可变减1例。
3 讨论
脐动脉流经胎盘血窦内与母体血液进行物质交换，而后经过脐静脉回到胎儿体内，当脐带受到压迫或牵拉刺激时均易影响脐带血流，所以任何影响母胎间供给的因素均可引起胎心变化。如胎盘功能不良、脐带异常、宫缩异常等，均可影响胎心出现异常监护图形[2] 。
近几年各种杂志报道早期减速多发生于第一产程，因胎头进入骨盆受压，颅内压一时性增高，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起心率减慢。另外，脐带受压脐血流受阻，胎儿血压上升，刺激压力感受器反射性引起心率减慢[3]。变化减速是产时最常见的图形，往往是脐带受压胎儿血氧分压下降，二氧化碳分压上升，血液中化学成分改变刺激颈动脉及大动脉的化学感受器，使交感神经兴奋，血管收缩，胎儿血压升高又刺激颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器引起迷走神经兴奋，胎心下降。因脐带受压程度不同下降也有轻重之分[1] 。Krebs等提出不典型变化减速均提示胎儿缺氧。我院将此图形归于重度可变减速类。当胎儿缺氧加重达一定程度心肌活动受到抑制，心率减慢这种减速等发生在子宫收缩力达到一定程度后，经过上述反射于宫缩高峰后出现，形成晚期减速。胎儿中枢神经系统受到缺氧的抑制变异就会减少或消失，说明胎儿酸中毒处在危急时刻[3] 。
产时胎心监护的临床意义：宫缩时，绒毛间已减少的血流又遭到间歇性的关闭，导致胎儿发生一系列的生理改变：(1)早期缺氧刺激儿茶酚胺分泌，兴奋了交感神经，使FHR过速;随着缺氧的加深，激活了化学感受器和压力感受器，使迷走神经活性增强，交感神经活性降低，使FHR过缓。(2)缺氧严重时引起心律失常及心跳过缓，出现LD及FHR过缓。此外，过期妊娠胎盘功能降低、羊水量减少，使脐带失去羊水的缓冲保护作用，宫缩时易受压。胎儿血压改变、压力感受器受刺激使迷走神经兴奋，图像上LTV振幅呈跳跃型长期不改变，连续出现ED(早期减速)以及具特征性的“V”、“U”、“W”型的VD出现、周期性加速幅度过大等。单一异常图形即使LD出现，其与Apgar低分的相关性也不及异常图像组合重要。各种类型的减速性胎心变化应引起足够的重视。胎儿缺氧早期，常表现为胎心率代偿性加速，而当缺氧严重时，胎心率则变缓，阎桂香[2]等经过对死胎死产患者产前胎心监护结果进行回顾性分析发现，31例死胎死产者中表现为各种减速性胎心变化者有26例，占83.87%，9例表现为胎心基线搏动减少，但无1例表现为加速性胎心变化，也说明减速性胎心变化对胎儿威胁最大，宜及早处理，应放宽剖宫产指征。
从我院资料分析得出，产程中出现异常的CTG对预测胎儿缺氧有着不可估量的意义。潜伏期若LD、VD、ED基线率变异异常等都可能预示着胎儿缺氧因素的存在，各类减速是判断胎儿宫内安危的重要指标之一。在潜伏期由于宫缩20～40s/4～5min，对胎儿的影响相对小一些。在活跃期及第二产程由于宫缩增强40～50s/1～2min，胎头下降受盆底肌肉组织的挤压对胎儿的影响相对大一些。所以异常CTG呈增多倾向，多由于脐带因素引起，脐带过短、脐带缠绕使母胎间血氧交换受阻而致胎儿缺氧，其次原因为羊水污染、羊水过少也是胎儿缺氧而致胎儿窘迫的征象。所以在孕末期要加强羊水监测[4]。在潜伏期若出现异常CTG宜尽早结束分娩，以剖宫产为宜。在第二产程若出现异常CTG应立即结束分娩，以胎吸或产钳助娩，并积极做好抢救婴儿的准备工作，要采取ABCDE复苏方案[5]。从本文资料可看出异常CTG对胎儿缺氧的原因也有指导意义，VD预示着有脐带因素存在，LD预示着胎盘功能不良，如再加上合并有变异度上的变化说明胎儿缺氧严重，要积极地处理。总而言之，为了减少围产儿的死亡率及病残率，对每个产妇都应常规地进行胎心监护。但CTG也有假阳性率，单凭异常CTG就手术分娩难免会增加手术产率。据向梅[3]等介绍用脉冲血氧定量计测量，胎儿血氧饱和度可直接反映胎儿安危，较目前胎儿监护图更可靠，就目前情况看，无论异常CTG为何种类型，于产程中任何时间都应严肃对待。
【参考文献】
1 田雪萍.高危妊娠的处理.上海：上海科学技术出版社，1986，88.
2 阎仁英.中华围产医学论文集(阎桂香31例死胎死产孕期胎心监护的回顾分析).北京：北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社，1990,07-72.
3 向梅.分娩过程中胎儿监护方法的进展.国外医学·妇幼保健分册,1997，8(4)：148.
4 丛可家.过期妊娠合并羊水过少.中国实用妇科与产科杂志，1994，5：265.
5 凌萝达,顾美礼.头位难产.重庆：重庆出版社,1990，95-96.