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【摘要】 目的 减少肿瘤化疗中药物毒副作用，提高患者生活质量。 方法 经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）配合微量注射泵，用于持续输注化疗药物:5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、诺维本、阿霉素等，治疗胃癌、食管癌、贲门癌。 结果 通过10例次中晚期肿瘤患者应用PICC配合微量注射泵持续输注化疗的临床观察，总结PICC配合微量注射泵在化疗中的应用和护理体会。 结论 PICC使用微量注射泵操作简单、便于携带、使用方便，避免了化疗药物对血管的刺激，减轻化疗药物的毒副作用，提高了化疗疗效。
关键词 经外周静脉穿刺中心静脉置管 微量注射泵 持续输注 化疗 护理
静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，由于长期静脉给药和化疗药物的刺激，使周围静脉管壁硬化、脆性增加、管腔狭窄、弹性丧失，反复的静脉穿刺既给患者带来痛苦，又增加护理工作量，影响治疗。为保证药物的静脉输注，使患者得到应有的治疗，避免或减少药物外渗及静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，我科自1999年以来对肿瘤化疗患者采用深静脉（股静脉、锁骨下静脉）置管配合微量注射泵进行持续化疗药物输入法，取得了较好效果，但锁骨下静脉穿刺置管有许多禁忌证及严重并发症 ［1］ ，而股静脉穿刺置管又有易感染、导管不易护理等缺点。近2年又采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（pe-ripherally inserted central catheter，PICC）配合微量注射泵进行持续注射化疗药物，通过护理观察，收到良好效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者10例，男8例，女2例，年龄36～65岁，完成2～3个化疗周期6例。其中胃癌4例，食管癌4例，贲门癌2例，均采用PICC配合微量注射泵化疗，置管时间30～90天，常用药物5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、诺维本、阿霉素等。
1.2 物品准备 美国BD公司生产的PICC导管包1套，肝素稀释液（生理盐水100ml+12500U肝素1支），无菌手套2副。另备上海安洁电子设备有限公司生产的（PCA）AJ-5805型微量注射泵1台，该泵推注速度以mm/h数计算。
1.3 心理护理 置管手术前向患者耐心讲解置管的必要性，同时告知术中和术后不仅无痛苦，而且较一般的外周静脉给药活动方便、生活质量好等优越性及置管后12天内可能会出现的不适感，如轻微的疼痛，针眼处少量的渗血，这些都是正常反应，不必紧张和恐惧，使患者乐于接受、配合操作，并嘱患者置管的手臂尽量减少活动。
2 方法
2.1 选择静脉 导管从一侧肘部的外周静脉置入，沿血流进入腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉，由于右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂静脉穿刺。肘静脉包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深，常作为首选穿刺静脉;肘正中静脉作为次选;头静脉较表浅，管径细，有分支，静脉瓣相对较多而作为末选。穿刺点应在肘部以下，不小于1cm的静脉暴露良好处 ［2］ 。
2.2 穿刺置管 患者取仰卧位，手臂外展90°，测量穿刺点至胸锁关节然后向下反折至第3肋间隙长度，一般长度约45～60cm ［3］ ，穿刺成功后，用稀释好的肝素盐水封管，再消毒穿刺点，将皮肤外的导管放成“S”形以免导管滑脱，用透明护贴固定，术后需X线拍片以确定导管位置。
2.3 微量注射泵的使用 根据医嘱用20ml一次性注射器吸取所需药液（最多不超过16ml），连接输液针头，排气后妥善置于微泵上，用弹性安全带和保护夹将注射器固定在微泵机体上，根据注射器内液体所指微泵侧面的刻度，除以所需时间，计算出流速并设定好置数，消毒肝素帽后，将输液器针头插入肝素帽内并用胶布固定，打开开关，将会听到持续的报警 声信号，同时指示灯相应开始间断闪烁，微泵即开始工作，最后将微泵装入布套内，调节外套长度挂于患者颈部。如需同时静脉输入其它药液，可由导管末端另一开口或接三通管进行输液，不影响微泵工作。
3 观察护理及注意事项
3.1 操作注意事项 （1）严格无菌操作，安装前必须先排尽注射器内空气，防止空气进入血管。每24h重新更换注射器和输液器，如有污染及时更换。（2）操作规范化每位护理人员须掌握微泵的正确操作步骤、推进速度的设置以及故障的处理，严格执行医嘱，熟悉所用药物的性质、用途和副作用。装注射器与泵上时，注射器一定要固定牢，两接头处用胶布固定好，以免患者夜间睡着不注意引起滑脱，不但造成药物浪费，而且影响治疗。
3.2 认真做好宣传示范工作 教会患者及家属使用泵的注意事项，分清电池欠压和导管阻塞报警，发现故障及时与护士联系排除。
3.3 穿刺部位护理 严密观察穿刺局部皮肤有无红肿、渗血、分泌物，保持清洁干燥，伤口每周消毒、更换护贴2次，护贴不粘或有渗血等污染时应及时更换。每次更换护贴时注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱。
3.5 加强巡视 每班观察巡视患者至少2次，注意检查所剩药量、计算推注置数是否正确、是否在规定时间内注射完，有无药物渗漏或脱管现象。当微泵报警时，应及时找出原因，采取相应的处理方法排除故障。报警常见原因有管道受压、扭结或阻塞、电池电压不足、促进器与注射器分离等。密切观察输入药物反应，及时与医生联系。
3.6 微泵化疗期间不良情况处理 认真听取患者主诉，如置管上肢肿胀、疼痛，应立即停止微泵注射，抽吸导管有无回血，并行X线检查导管位置，若导管易位，应停止用药，给予必要处理。
3.7 微泵化疗置管时间长的处理 导管固定要牢，并做好标记，经常检查导管刻度，在患者离床活动、做其他操作和夜间熟睡翻身时，要注意保护，防止因牵拉使导管滑脱。冬天衣服穿得较多，可建议将该侧衣袖缝拆开缝上拉链，便于观察与护理;夏天穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击和牵拉。
3.8 及时填写护理记录 内容包括:置管日期、时间、导管型号、插入长度、导管留在体外的长度、操作者姓名。记录每天导管留置状况，穿刺处有无红肿、感染，导管是否通畅、患者主诉。记录所用化疗药物剂量、速度和更换者姓名，患者出院时留置导管处理者姓名。
3.9 PICC院外护理 （1）患者一个疗程化疗结束时，用20ml注射器吸20～30ml无菌生理盐水脉冲式方法冲管，再以5～8ml肝素稀释液正压封管 ［4］ ，即边推注边退出，让整个导管和肝素帽都充满肝素液，别上卡管卡，将导管末端用胶布固定。（2）出院前向患者说明注意事项，要求置管的上肢勿负重，避免剧烈运动，避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好，使伤口与水隔绝，如弄湿伤口敷料要及时更换。（3）保持导管通畅，每周来院用无菌生理盐水10ml冲洗导管1次，冲完后即用肝素稀释液封管。每周更换透明贴1～2次，并保持护贴清洁干燥。
4 讨论
PICC穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，可由护士单独操作，减少了锁骨下静脉和股静脉穿刺的并发症。PICC导管头部定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压和药物浓度，可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受伤害，可有效减少肿瘤化疗患者反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。我院在应用PICC化疗的肿瘤患者中，无一例发生药物性静脉炎及药物外渗性软组织坏死，长期使用符合肿瘤患者需多个疗程化疗的需要。
微量注射泵用于化疗，能将药物精确、微量、持续输入体内，保证化疗药物的最佳有效血药浓度，减轻了药物副作用，提高了化疗疗效。如5-氟尿嘧啶的半衰期短，约10～20min，为周期特异性药物，持续长时间注射，有利于发挥抗癌作用，可避免药物蓄积，减少药物的毒副作用 ［5］ 。诺维本也是周期特异性药物，持续输注既能避免高浓度带来的血管刺激，又延长药物有效浓度在血管中停留时间，发挥最大的抗癌作用 ［6］ 。微量注射泵体积小，总重量250g，轻巧便于携带，患者在化疗期间，可离开病房到户外活动或上街购物等，行动自由，克服了长期卧床输液带来的不便，提高了生活质量，患者乐意接受。
使用微泵化疗，患者无不良反应，无恶心呕吐，不需要使用富米汀、格拉司琼等止吐药物，减轻了患者的经济负担。而且严重的恶心呕吐影响患者食欲，使患者体质下降，而不愿或不能继续化疗。PICC配合微量注射泵化疗，具有操作简单、使用方便、安全有效、经济实用等优点，值得临床推广应用。
参考文献
1 陈小红，骆惠玉，孙陈芬.恶性肿瘤应用PICC和CVC置管的临床观察与护理.现代护理，2001，7（11）:4-5.
2 王秀华，王丽娟.三向班模式外周中心导管的置管及护理.实用护理杂志，2003，19（3）:41.
3 何恒霞，刘秀红，薛波，等.外周导入中心静脉置管长度的研究与应用.实用护理杂志，2003，19（3）:44-45.
4 庞溯摈，郭冬梅，蒙国照，等.静脉留置针封管方式与静脉炎关系的实验研究.实用护理杂志，2003，19（6）:1-2.
5 吴晴，丁红华，陈栋晖，等.氟尿嘧啶持续输注为主的方案治疗晚期胃肠道癌的疗效观察.中国肿瘤临床，2001，28（2）:138-140.
6 于力克，陈文萍，许岁红.低流量诺维本持续静脉输注与常规用法治疗晚期非小细胞肺癌的比较.中国肿瘤临床，2000，27（12）:926-928.
（编辑陆 华）
作者单位:224700江苏省建湖县人民医院肿瘤科