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【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆总管残留结石的护理措施。方法 回顾性分析我院1991年9月~2004年12月14000例LC术后17例胆总管残留结石的原因、治疗及护理。结果 LC术后17例胆总管残留结石，均由内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）确诊，其中通过十二指肠镜乳头括约肌切开术（EST）取出结石10例，再次手术取石7例。结论 通过应用ERCP和EST，不仅提高了对LC术后胆总管残留结石的诊断水平，尤其为胆总管残留结石找到了微创、有效、安全的治疗途径，并为相关的护理提供了新思路。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除；胆总管残留结石；护理
New concept on the nursing of post-LC residual common bile duct stones
SUN Jie,ZHANG Jing,QIU Yong-mei.
Department of Hepatobiliary Surgery,Kunming General Hospital of PLA,Chengdu Command,Kunming 650032,China.
【Abstract】 Objective To explore the nursing measures of post-LC residual common bile duct stones.Methods Between September 1991 and December 2004,14000 consecutive laparoscopic cholecystectomy (LC) were performed and 17(0.14%) patients were detected with residual common bile duct stones.Therapy and nursing of residual common bile duct stones were analysed retrospectively.Results All the patients with residual common bile duct stones were diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).10 patients underwent endoscopic sphincterotomy (EST) and the stones were extracted successfully.The other 7 patients were cured by common bile duct exploration.Conclusion ERCP and EST not only improved diagnosis of common bile duct stones after LC,but also were effective and mini-invasive to post-LC residual common bile duct stones,and at the same time provided new views to the nursing.
【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;residual common bile duct stones;nursing
随着LC技术的推广和普及，LC术后胆总管残留结石的报道逐渐增多并越来越受到重视。我院1991年9月~2004年12月共完成LC术14000例，发生胆总管残留结石17例，本文对LC术后胆总管残留结石的原因和护理进行总结。
1 临床资料
本组14000例LC病例，术后再次出现胆道症状31例，经ERCP确诊胆总管残留结石17例，男6例，女11例，年龄21~68岁，中位年龄44.5岁。17例中10例经EST取石成功，另7例再次剖腹胆总管切开取石治愈。全组均于术前对患者及其家属说明了ERCP、EST及开腹手术的优缺点，充分尊重患者的知情选择权，以取得患者的理解和配合。术后严密观察病情变化，观察体温、脉搏、血压的变化，观察腹部体征、精神状态与神志改变，查血常规及血尿淀粉酶。严格卧床休息，禁食2天，给予输液、抗生素预防感染，视患者临床表现及术中情况，及早使用抑制胰腺分泌药物，必要时使用止血药物、利胆药物。
2 护理
2.1 LC术后胆总管残留结石的诊治 胆总管残留结石多为术前漏诊或术中将细小结石挤入胆总管所致［1~4］。虽然可行术前磁共振胰胆管成像（MRCP）、ERCP或术中腹腔镜超声检查以辅助确诊胆管结石，防止出现术后残留结石，但总有一部分因漏诊或术中挤压、未能取尽结石等各种原因而致结石残留。在此种情况下，我们主张进一步采用ERCP进行进一步确诊并采用微创、安全、有效的EST取石，从本组的情况看，其成功率高，值得推广应用。
2.2 LC术后胆总管残留结石护理新视野
2.2.1 心理护理 LC术后胆总管残留结石的患者可以引起胆管炎、阻塞性黄疸或者引发胰腺炎，给患者带来身心和经济上的负担，因此首先要耐心听取患者的主诉，然后详细陈述本病的发病原因，使患者和家属了解本病的治疗方法，说明如果EST能顺利取出胆总管残留结石，那么即可避免再次手术的痛苦，以取得患者的理解和配合。
2.2.2 严密观察病情变化 密切观察患者生命体征变化，才能及早发现并发症并做相应处理。尤其要对LC术前曾有黄疸史，急、慢性胰腺炎病史或B超提示胆总管扩张者，术后应提高对黄疸、胆漏、右上腹绞痛或腹膜炎等胆道症状和胰腺炎症状的警惕，LC术后患者再次出现右上腹绞痛症状，胆管炎或者胰腺炎，应首先考虑发生胆总管残留结石的可能。除常规行B超检查，了解胆道情况及化验检查肝功能外，ERCP是最直观、最准确的诊断方法［5］。一旦确诊有胆总管残留结石，可即刻行EST取石。不仅使患者很快痊愈，而且避免了再次手术给患者带来的痛苦及负担。我院LC术后再次出现胆道症状31例，通过ERCP检查诊断出胆总管残留结石17例，即刻行EST取石成功10例，达到了良好的微创手术效果。
2.2.3 EST的术后护理 术后严格卧床休息，禁食2天，输液，用抗生素预防感染，视患者临床表现及术中情况，及早使用抑制胰腺分泌药物及止血药物。术后1~2天应严密观察患者体温、脉搏、血压的变化，查血常规及尿淀粉酶。观察腹部体征：腹部有无剧烈疼痛或隐痛，有无肌紧张；严密观察精神状态与神志改变，有无嗜睡、表情淡漠等精神改变。EST术后第2天口服利胆药物，以促进结石排出。
3 体会
LC术后胆总管残留结石的护理中，心理护理可取得患者对治疗主动和充分地配合；术后护理可以及早发现胆道症状、胰腺炎症状，帮助医生及时诊断和治疗胆总管残留结石等并发症；EST术后护理保证和提高了LC术后胆总管残留结石患者的生存质量，对减少或避免医疗纠纷的发生，具有重要的临床意义。
【参考文献】
1 周汉新.腹腔镜治疗胆总管结石的术式选择.临床外科杂志，2002，5（10）：262-263.
2 黄强，王成，谷新珠.内镜治疗胆总管结石的经验体会.肝胆胰外科杂志，2002，4（3）：17-18.
3 冯秋实，张宝善，魏九久.经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石的临床应用.中国内镜杂志，2001，7（2）：12-14.
4 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999，16（2）：6.
5 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科学技术出版社，1997，6.
作者单位： 650032 云南昆明，成都军区昆明总医院肝胆外科
(编辑：江 枫)