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甲拌磷（3911）是一种剧毒农药（氨基甲酸酯类杀虫剂），为我地区常用农药之一，误服中毒时有发生，对胆碱酯酶具有抑制作用［1］。胆碱酯酶活力下降为正常人的80%以下，对诊断有重要参考价值，对于重度中毒阿托品为5～15mg，静脉注射。极重度中毒时可增至20～40mg，以后每隔10～30min重复注射1次。我院曾收治重度3911中毒患者1例，阿托品用量达18530mg，这在抢救农药中毒病例中不但少见，而且在3911中毒抢救病例中也是罕见的。现报告如下。
1 临床资料
患者，女，30岁，农民。2000年5月4日3时30分因纠纷自服农药3911约500ml，于4时急诊入院。查体：患者呈昏迷状态，面色青紫，口吐白沫，呼吸急促表浅，全身大汗，肌束震颤，皮肤湿冷，脉搏80次/min，血压86/64mmHg。双侧瞳孔极度缩小，如针尖状，双肺布满大水泡音，心音几乎被掩盖，系重度3911中毒症状，即刻给予洗胃，以20%碳酸氢钠液彻底清洗，同时给予阿托品20mg静注，每5min 1次。（2）急查血胆碱酯酶活力结果为15%，符合重度有机磷中毒的诊断。
患者从下午4时～夜间10时，共用阿托品1440mg，解磷定7.0g，除双肺湿性啰音消失外，仍处于昏迷状态，面色苍白，皮肤湿冷，呼吸表浅，系阿托品用量不足所致，改用阿托品30mg，5min一次静注，直到第2天早晨8时，共用阿托品5000mg，患者仍处于昏迷状态。呼吸表浅，面色苍白，皮肤湿冷。双侧瞳孔约1mm大小，等大等圆，对光反射消失，压眶稍有反应，血压90/75mmHg，心率102次/min，律齐，心搏无力。双肺未闻及湿啰音。尿量尚正常，为淡红色尿液，考虑到患者仍未达到“阿托品化”，须进一步加大阿托品用量，因为过去从未用过这么大的阿托品量，所以试用摸索用药于5月5日上午11时15分停阿托品30mg 5min一次静注，改阿托品30mg、50mg 5min一次交替应用，反用药4次以后，患者反应良好，呼吸逐渐加深，面色黑心红，皮肤干燥，体温升高，脉搏有力，不久患者身体开始轻微活动，上午11时35分，患者轻微躁动，基本上达到了阿托品化，上午11点50分停阿托品30mg、50mg 5min交替静注改阿托品30mg 5min一次静注，这时阿托品用量为6670mg。
在应用大剂量阿托品进行解毒治疗的同时，我们对患者进行了以预防和控制脑水肿、肺水肿为重点的综合性治疗，给予50%葡萄糖40ml，西地兰0.4mg静注，以改善心功能，给予50%葡萄糖40ml，速尿20mg静注，8h一次，以改善肾功能，兼有加速毒物排泄的作用，给予20%甘露醇250ml，6h一次加压静脉输入，其间并给予50%葡萄糖60ml静注并多次给予氟美松10mg静推或静滴，以预防脑水肿。但终因患者服3911量过大、昏迷时间过长，出现了严重并发症脑水肿，患者于入院当晚10时突然尖叫一声呼吸停止，面色青紫，四肢抽搐、持续时间大约为1min自行缓解，5月5日下午5时55分，正当患者病情逐渐好转时，患者又突然惊厥一次，发作情况基本同上述，持续大约3min，逐渐缓解，病情又趋转重，面色青紫，皮肤湿冷，口腔内出现少量的分泌物，出现了类似阿托品不足的情况，这时除加大脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素的用量外，并给予镇静剂鲁米那0.1g肌注，停阿托品30mg 5min一次静注，改阿托品50mg 5min一次静注，患者夜间共惊厥6次，大约1.5～2h一次，每次惊厥后患者病情都趋向严重，这时体温升高，最高达39℃,为防止高热加重病情及时用退热药并在患者头部、腋下和腹股沟等处放冰块冷敷，患者体温逐渐降到了正常。5月6日上午9时，分析病情，认为阿托品化已基本达到，现在阿托品用量也可以，当前主要矛盾是脑水肿，只有尽快纠正脑水肿，控制惊厥，才能使病情好转，为此特制定了治疗方案：（1）继续坚持阿托品化治疗；（2）加大脱水剂、利尿剂和镇静剂的用量；（3）保持呼吸道通畅，即刻吸氧，改善脑缺氧状态；（4）严格控制液体入量，每日液体入量，严格控制在2000ml以内；（5）注意心肺功能，必要时应用强心苷和呼吸中枢兴奋剂；（6）注意肝肾功能，加强保肝治疗。
患者经过上述治疗，脑水肿纠正了，惊厥未再发生，病情逐渐好转，5月6日下午6时，患者身体开始活动、意识由昏迷转为朦胧，神志逐渐清醒，阿托品逐渐减量维持。这时阿托品用量为18530mg。5月7日凌晨4时，患者神志完全清醒，病情趋向基本稳定，精神状态和智力都没有发现明显异常，5月10日患者开始进食，食后耐受情况良好，无任何不适感，5月11日血胆碱酯酶活力为100%查肝功能正常、心电图正常、肾功能良好、血常规、尿常规均正常，患者于5月22日痊愈出院，曾几次随访，患者一般情况良好。
2 讨论
有机磷农药中毒的治疗首选阿托品。但提倡早期足量应用阿托品，使患者尽快达到阿托品化，然后给予适量的维持量，逐渐停药。不少文献报道中强调：阿托品用量不足比过量的危险性更大［2］，该例患者就是一个很好的例证。也有人对该例患者的治疗有不同的看法，认为这是大剂量阿托品造成的“超限抑制”，以致使3911中毒造成的昏迷和阿托品中毒造成的昏迷混杂在一起。阿托品之所以用到18530mg，是阿托品中毒的结果。实际上，在该例重度3911中毒病例抢救治疗的过程中，始终未出现过任何阿托品中毒的迹象。
我们在抢救治疗有机磷农药中毒的临床实践中，曾多次出现过阿托品用量过大而中毒的情况。患者出现高热、谵语、躁动不安，甚至出现类似精神病的躁狂状态。但是该例患者从没有出现过上述阿托品中毒的表现，而且在抢救治疗的过程中，减少阿托品用量或延长阿托品的给药时间，患者即出现面色苍白，皮肤湿冷，分泌物增多，出现了阿托品量不足的表现。加大阿托品的用量上述表现逐渐消失。对重度3911中毒者，特别是对阿托品耐受性较大的患者（例如该例患者），则应该在严密观察下早期足量应用阿托品，使其较早地达到阿托品化，并适量增加维持用药的量，延长维持用药的时间，以增加对重度3911中毒患者抢救治疗成功的机会。
抢救治疗农药中毒，输液是常规治疗之一，但要适量，要注意过量、过快可能诱发和加重肺水肿，特别是脑水肿。一旦发生，即要严格控制液体入量。当脑水肿成为抢救过程中的主要矛盾时更要全力解决，以利于病情向好的方向转化，提高农药中毒抢救治疗的成功率。
【参考文献】
1 王德炳，张树基 .危重急症的诊断与治疗.北京：中国科学技术出版社，1997，632-633.
2 周淑娴.小儿有机磷中毒的某些特点及其他.济宁医专草版,1982,3:34.
作者单位： 256405 山东淄博，淄博市桓台县马桥镇中心卫生院
(编辑：周 蕊)