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肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一，其生长迅速，发现时大多已属中晚期，能手术切除的病例只占全部病例的5%~10%。我科2003年4月~2005年7月对无手术指征的晚期肝癌患者采用伽玛刀立体定向三维适形放疗，取得了较好的疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例肝癌患者，男31例，女11例，年龄42~68岁，平均53.2岁。原发性肝癌19例，肝转移癌23例，均经临床、AFP、病理或影像学检查（B超、CT或MRI）确诊。Karnofsky评分≥70分，肿瘤最大径≤5cm 11例，5~10cm 31例。单病灶者18例，双病灶者15例，三个病灶以上者9例。主要临床表现：上腹部不适，右上腹肿块，腹胀，食欲不振35例，肝区疼痛12例，黄疸5例，伴门静脉癌栓3例，少量腹水3例。
1.2 治疗方法 采用OUR-QGD型三维立体定向伽玛射线全身治疗系统（体部伽玛刀）治疗。肿瘤最大径≤5cm，单次剂量5~7Gy，隔日治疗，总剂量35~42Gy；肿瘤最大直径5~10cm，单次剂量1.5~3Gy，连续或治疗2天休息1天，即采用小剂量、多分割的治疗方法，总剂量30~40Gy，计划靶区（PTV）均在影像学所示肿瘤靶体积（GTV）外扩5~10mm，以80%~90%剂量曲线覆盖肿瘤边缘。
2 结果
2.1 生存质量改善情况 治疗后3个月内35例伴有上腹部不适，右上腹肿块，腹胀的患者中，有29例获得不同程度改善，改善率为82.9%（29/35）；12例肝区疼痛者均有不同程度的缓解；5例黄疸患者中有3例皮肤黄染及黄疸指数下降，改善率为60.0%（3/5）。
2.2 放疗的不良反应 伽玛刀治疗期间，所有病例均不同程度出现全身乏力、食欲下降等症状，其中4例出现恶心、呕吐；发热11例（9例发热在38℃左右，2例发热达39℃）；1例出现上消化道出血，经治疗后得以控制，继续放疗。
3 护理
3.1 心理护理 癌症是严重影响人的生理、心理、社会平衡的应激因素［1］。患者往往心理负担较重，因此应在充分了解患者的心理特征、社会文化背景的基础上有的放矢地进行心理护理。因人施教，制定有效的健康教育计划，做好疾病的知识宣传，减轻患者的心理负担，及早摆脱恐惧、悲观的情绪，积极配合临床检查和治疗。并在治疗开始之前将伽玛刀治疗的疗效及可能出现的不良反应和解决方法讲清楚，使患者和家属了解治疗计划和正常的治疗反应，增强患者对治疗的信心，从而积极主动配合治疗和护理，达到治疗目的。
3.2 饮食护理 肿瘤患者往往伴有上腹部不适、腹胀、食欲不振等消化道症状，在接受治疗的过程中，由于胃肠道受到一定剂量照射，普遍存在放射性水肿反应，使消化道功能减弱，导致上述症状更加明显，甚至加重。因此在治疗过程中，应鼓励患者少食多餐。多进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪及清淡食物。多吃富含维生素的蔬菜和水果，忌食生冷、有刺激性及油腻食物。对有腹水患者应限制水的摄入量，给予低钠饮食。伴有肝硬化失代偿时，需给予优质蛋白。必要时，在进食前30min给予吗丁啉、莫沙比利等胃肠动力药口服，以减轻消化道症状。
3.3 病情观察及护理 相比较而言，行伽玛刀治疗患者大多已属病变中晚期，体质较差，所以在治疗期间应严重观察病情变化。有学者认为［2］，由于肝脏癌组织本身的影响或伽玛刀射线照射后病灶的杀伤破坏而出现坏死肿瘤组织的吸收反应，以及肝癌患者免疫力较低易合并感染。患者往往伴有发热，以38℃以下为多见。本组病例有11例出现发热，其中2例体温达39℃，对于低热者给予药物或物理降温。若出现高热不退者，暂停伽玛刀治疗，并酌情使用抗生素抗感染治疗。发热出汗较多时，及时更换汗湿的衣物和被褥。对于肝区疼痛的患者，应耐心询问患者疼痛的程度和持续时间。对疼痛较剧者，可遵医嘱给予消炎痛口服。必要时，给予吗啡等强效镇痛药，同时，随时观察止痛效果及不良反应。在本组患者中有1例患者出现消化道出血。另有学者［3］与肝癌伴肝硬化及门静脉栓塞易导致门脉高压，加重消化道黏膜充血、缺氧，导致黏膜糜烂坏死，同时放射损伤也容易导致消化道出血有关。因此在治疗期间应特别注意患者的精神状态，监测体温、脉搏、血压的变化。询问患者有无腹泻、黑便，以便及时诊断治疗。
3.4 出院指导 治疗结束后，应注意做好患者出院指导，嘱患者出院后每1~2个月定期检查血象、肝功能。1个月后检查腹部B超、CT。平时注意休息，养成有规律的生活习惯，保证充足睡眠时间。足够能量饮食，适当的活动锻炼，以利于疾病的康复。
4 小结
通过体部伽玛刀对肝癌的放射治疗，以及辅以对患者的饮食、心理、病情观察和宣教，使本组患者顺利完成治疗，减轻了患者的病情及临床症状，提高了患者的生活质量，取得了较好的疗效。但由于伽玛刀治疗技术在我国开展的时间比较短，伽玛刀放射治疗肝癌的专科护理经验尚需进一步探索和规范。
【参考文献】
1 曾文星,徐静.心理治疗理论与分析.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，4.
2 喻燕敏，吴丽萍.体部伽玛刀治疗肝癌的护理.世界肿瘤杂志，2004，3（3）：299-230.
3 韦汝琼，熊每珠.三维适形放射治疗原发性肝癌并发放射性肝病患者的护理.南方护理学报，2005，12（5）：36.
作者单位： 325000 浙江温州，温州市第二人民医院
（编辑：李建伟）