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【摘要】 目的 探讨侵及颅底的腮腺区恶性肿瘤切除术的配合方法及要点。方法 耳屏前、下颌骨下缘切口，舌骨上淋巴清扫，分离面神经主干及分支，断下颌骨，颞下窝内切除肿物。结果 手术进程顺利，瘤体侵及部位切除彻底，术后患者伤口愈合良好。结论 咽旁间隙内有颈内动、静脉及Ⅸ~Ⅻ对脑神经，颞下间隙有翼丛、颌内动脉及其分支和上下颌神经的分支，解剖复杂，洗手护士要随时注意出血情况，及时止血，巡回护士要密切注意观察生命体征，应对紧急情况。
【关键词】 腮腺；肿瘤；颅底；手术配合
腮腺咬肌区恶性肿瘤患者，有时瘤体过大，侵及部位深，上达颞下间隙，内后侧达咽旁，此区内有Ⅸ~Ⅻ对脑神经及颈内动、静脉，手术的难度与风险较大。1年来我院对5例此类侵及颅底的肿瘤患者进行手术治疗，现将手术的配合体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者5例，男3例，女2例，年龄21～74岁，其中黏液表皮样癌2例，滑膜肉瘤2例，恶性多形性腺瘤1例。
1.2 方法 本组5例患者，全部在全麻插管下手术，手术时间平均为180min，无一例手术与麻醉意外，术中出血200~700ml，术后患者伤口愈合良好，均于术后9~15天出院。
2 护理
2.1 术前护理 （1）术前访视。术前1天，访视患者，了解病情及患者心理状况。由于患者及其家属对手术有恐惧心理，怕手术失败，担心手术疼痛，针对这些情况，向他们介绍手术情况，告知手术医师和麻醉师经验丰富，全麻后不会有疼痛感，以消除患者的紧张心理，使患者对手术成功充满信心。（2）物品、器械准备。前两天将需要的物品、器械分类消毒，看是否遗漏，如离断下颌骨的线锯、持骨器、摆动锯、电钻、手摇钻等，备气管切开包1个。
2.2 术中护理 （1）巡回护士配合。①麻醉配合。建立静脉通道：患者进入手术室后，双氧水、生理盐水含漱；下肢建立两条静脉通道，1条用于快速输液，1条用于输注药液。②术中配合。手术体位：头后仰，头偏健侧，体位垫暴露手术部位；与洗手护士一道清点器械，特别是缝针、纱条等小件物品，并做好记录；接好电刀电极，注意保护身体部位勿被电灼伤。观察手术进程：及时调整灯光照明，接涡轮机、摆动锯，了解电刀、负压吸引装置的工作状况，观测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，心电监护，掌握液体的出入量，观察尿袋中尿的色泽及量的多少，正确估计失血量，并做好记录。保持输液通畅。(2)器械护士配合。①器械护士提前20min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒、铺巾。②递美蓝定点，画线：纵切口位于耳屏前向下，绕下颌角至颌下，颌下切口距下颌下缘2cm处。20号圆刀切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。③先行舌骨上淋巴清扫及腮腺浅叶切除术。④在甲状腺上动脉与舌动脉之间穿以4号线，结扎颈外动脉，以防术中出血过多。⑤递11号尖刀，下唇正中切开，口内沿前庭沟切开黏骨膜，向后外掀起皮肤组织瓣，1号线结扎颏下神经血管束。⑥视肿瘤侵犯情况，在颏孔处或下颌角处，递摆动锯断开下颌骨，断下牙槽神经血管束，1号线结扎。⑦游离面神经，扎断颌内动脉，沿翼内肌内侧向上分离，保护好翼内肌及腮腺深部的Ⅸ~Ⅻ对脑神经及颈内动、静脉。切断翼外肌，翼内肌上头。⑧肿瘤侵及上颌骨时，行上颌骨部分切除。⑨术中尽量保留面神经主要分支，完整切除肿物。⑩冲洗创口，更换器械、敷料，放置负压引流，缝合口内、外切口。再次与巡回护士清点器械。
3 讨论
颅底下层有咽旁间隙和颞下间隙。颞下间隙位于翼颌间隙的上方，此间隙在解剖上有两个特点：(1)颞下间隙处于颌面深部诸间隙的中央。(2)间隙中有翼丛、颌内动脉及其分支和上、下颌神经的分支通过［1］。咽旁间隙位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形，分为咽旁前间隙及咽旁后间隙，咽旁后间隙内有颈内动、静脉及第Ⅸ~Ⅻ对脑神经［1］。由于此5例患者瘤体大，侵犯翼颌间隙、咽旁间隙及颞下间隙，解剖关系复杂，手术难度大，并发症多，患者术中处于全麻状态，巡回护士要严密观察手术进程，患者的生命体征，记录液体出入量，必要时要做血气分析，随时做好急救准备，术后可行气管切开术，以防呼吸窘迫。由于颅底内面与脑底面仅隔以脑膜，外面紧邻翼腭窝、颞下窝和咽旁间隙等处，上述部位的炎症或肿瘤可经邻近的孔、裂侵入颅内［1］。而口腔入路手术切口非一类切口，因此术前要做好预防感染措施，如备皮（剃光头），牙周洁治，清洁鼻腔，双氧水、生理盐水含漱等。洗手护士要严格无菌操作，对手术途径和手术步骤要做到心中有数，主动无误地传递器械，并随时注意出血情况，及时止血，由于术中出血较多，要求勤换温盐水纱块，结扎大血管时，注意换粗线；由于器械数量、种类多，要求分类摆放，手术台干净、整洁，涡轮机、摆动锯接放到位，注意患者胸、腹部不可受压；传递器械迅速、准确，以确保手术的顺利进行。
【参考文献】
1 皮昕.口腔解剖生理学.北京：人民卫生出版社，2003,207,208,235.
作者单位： 330006 江西南昌，南昌大学附属口腔医院手术室
（编辑：夏 琳）