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《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）释义第二章第八条对病历的解释是：病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对疾病发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。当发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文件。本章第十条还规定，患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单和各种医技检查报告单。这些病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时的重要依据，它都由护士独立完成或参与完成，它们就是护理文书的组成部分。《条例》于2002年4月公布，2002年9月1日起施行。随机抽查了我院2003年1月～2004年12月2年内共380份病历，对照《条例》和《黑龙江省护理文书书写规范》的标准，发现在护理文书记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患，现分析如下，以供同行参考。
1 存在的问题
1.1 没有认真履行告知义务
1.1.1 完全未告知 主要表现在没有按医嘱履行告知义务。如术前、术后的饮食告知，如果术前要求禁食未按时告知，轻则延误手术和加重患者病情，重则危及生命；术后饮食未及时告知可能导致一些术后并发症的发生。还有的特殊体位告知，医嘱要求患者绝对卧床休息，但护士未告知患者，结果造成不良后果。我院就有1例脑出血患者，因护士没有交待要绝对卧床休息，患者自行起床大便导致再度脑出血死亡。
1.1.2 告知不全或不详细 例如某院妇产科一位护士在给孕妇产前静脉滴注缩宫素催产时没有告知孕妇及家属严格控制滴速的重要性，患者家属因滴速太慢自行调整滴速，致使短时间内大量药物进入血液，发生了强直性子宫收缩。幸亏当班医生发现及时，及时采取紧急处理措施，才避免了一场医疗事故。让患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，是护士应尽的义务，否则就是失职。
1.1.3 告知时使用医学术语或用词不准确 有的护士在向患者告知履行告知义务时，没有把医学术语转换成患者能听懂的语言，患者没听懂但又没有及时询问，这样护理措施就不能很好地落实，有时就会影响到疾病的治疗效果。
1.2 记录不全
1.2.1 记录内容遗漏 不要求每项护理操作和措施都要有记录，但是对诊断、治疗有重要参考价值的东西和一些特殊的治疗措施及药物应用应有详细记录。如前面讲到的关于产前静脉滴注缩宫素，除了向患者交待清楚外，护士不仅要在护理记录单上记录滴速，还应记录告知患者严格控制滴速的原因，目的是让患者不要随意调整，以免造成不良后果。即使患者不听劝告仍自行调整滴速而出现不良后果也应由患者自己负责。对于特殊用药有疗效和不良反应的观察记录，为医生调整治疗方案提供依据。对于一些特殊管道的护理所采取的关键措施也应有记录。例如有1例气管切开患者，夜班护士做气管内套管清洗，但未记录，患者凌晨死亡，家属以气管内套管清洗次数不够而造成窒息死亡为由与医院发生纠纷。由此可见必需的记录是必不可少的。
1．2．2 记录不完整 如术前清洁灌肠，其目的是排除肠腔内积集的粪便，清洁肠道，以免术中误伤肠腔时造成交叉感染，标准是排出物无渣似清水样。而有的护理记录就是灌肠1次，排便1次，根本没写清楚具体情况，一旦发生纠纷，就没有任何的说服力。
1．3 在作判断时措辞含糊不清 曾经有一位护士在给患者做青霉素皮试后进行判断时，判断不清却擅自作阴性处理，患者在用药后发生过敏性休克，经抢救虽然痊愈，但患者仍要求医院赔偿，理由就是护士判断不清能否注射，却自行注射，这是对患者生死极不负责的行为。由此可见，哪怕是极小的失误，很不经意的一句话都会酿成严重的事故，所以要求我们做事要有依据，讲话要有根据，措辞要准确、严格，杜绝使用含糊不清、模棱两可的措辞。
1．4 伪造和涂改记录 《条例》第二章第九条明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿或抢夺病历。因为从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗护理文件，而是一种重要的证据材料，如果我们随意伪造或涂改病历，那就是一种违法行为，是要承担相应的法律责任的。从现实工作中看，伪造或涂改病历纯属主观上的错误，是完全可以杜绝的。
1．5 遗失重要资料 某医院发生过此类事，一外科患者因手术预后问题与医院发生医疗纠纷，在取证时发现没有手术知情同意书。后来，这位患者就以侵犯其知情权和生命权将医院告上法院，其结果是可想而知的。事实上，在手术前肯定是征得了患者同意，并签订了手术同意书的，问题是医院将这么重要的法律依据弄丢了，有理说不清。《条例》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料”，护理人员也负有义不容辞的责任。
1．6 护理文书中缺项现象比较普遍 表现较为明显的有缺少体温表和医嘱单的眉栏、大便记录，过敏试验结果无标记，手术、分娩时间无记录，这些看似小事，却蕴藏着安全隐患。
1．7 记录不符 表现在医护记录和前后记录均不符。在医疗护理文书中，医护记录和前后记录均不符的情况时有发生，这两者之间必有一方是不正确的。这种情况反映出医务人员工作责任心不强，粗心大意，当患者知道后降低了对医务人员的信任程度，有的还可酿成纠纷。
2 防范措施
2．1 加强护理人员法制意识教育，消除法制观念的误区，规范书写护理文书 《条例》第二章第六条明确规定“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范进行常规的培训和医疗服务职业道德教育”。它明确地告诉我们对医护人员进行法律、法规教育，培养法制观念是医疗机构的责任和义务。作为从事医疗护理服务的人员同样有接受教育的义务。护理工作是一个特殊的行业，首先表现在它是一项实践性、操作性、科学性很强的工作，其次表现为服务对象是人，服务质量的好坏直接关系到患者的生命安危。如果护士法律意识淡薄，在工作中就会缺乏责任心，技术操作不规范，各项制度执行不到位，容易发生差错事故。即使按规范进行工作，但没有做到真实、全面、准确的文字记录，当发生医疗纠纷时，拿不出有力证据证明护理行为的正确性，也是枉然。所以应加强护理人员法制意识教育，尤其是加强对《条例》的学习，提高认识，在工作中按照法律规定规范自己的行为。
2．2 护理人员应认真履行告知义务 《条例》规定，医护人员有将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者的义务，同时，也有详细记录治疗、护理过程正确无误的权力。《条例》第四十九条规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”在医疗事故这一概念中，有一个很关键的问题就是“过失”，必须是由医疗机构及医务人员因违反医疗常规、过失造成患者人身损害的事故才是医疗事故。比如说，某皮肤试验，按照诊断标准判断为阴性，但用药后患者发生过敏性休克，有损害后果存在，但是护士的操作过程中无过错行为，一个假阴性结果，这在医学上是允许的，是现有医疗水平无法避免的，护士就不应该承担事故责任。还有前面讲到的产前静脉滴注缩宫素的问题，如果护士认真履行了告知义务并有详细的文字记载，患者家属不听忠告自作主张调整滴速导致严重后果，护士就不承担责任。所以，在工作中要认真、准确把握好及使用好这些权利和义务，既可保证患者生命安全，也可保护医护人员自己。
2．3 加强病历资料的管理 病历资料管理分2部分：一部分是归纳病历管理，这一部分按《医药卫生档案管理暂行办法》的规定和要求进行管理；另一部分就是在案（架）病历的管理，这一部分病历在管理上是最容易出现漏洞的。不仅医务人员知道，患者及家属也知道病历资料是发生医疗纠纷的法律依据，作为医疗行业有责任和义务保管好这些依据。在案（架）病历在管理过程中存在“盲区”，即中、夜班护士一人当班，有时巡视病房或给患者作治疗和护理时，办公室空无一人。虽然不能怀疑患者偷看或偷窃病历，但也不能排除极少数人有预谋地盗取病历中的重要证据，所以，建议病历柜应上锁，并严格交接手续。
2．4 加强业务培训，提高护理人员综合素质 医疗机构管理部门（具体就是医务科、护理部）应加强对护理人员专业培训，加强新业务、新技术学习，在工作中严格执行各项规章制度和操作规程，只要服务技术水平提高了，执业行为规范、准确、及时进行护理记录，是可以从根本上杜绝医疗事故或医疗纠纷的发生的。
规范化的护理文书，是患者治疗护理的真实记录，是患者病情演化的真实反映，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故和纠纷处理的法律依据。在发生医疗事故和纠纷时，医疗护理文书往往是支持医院、医生、护士最关键的证据，如果护士记录不全、不准确、不详细，甚至对重要病情变化及处理措施缺少记录，即使医护人员没有过错，但因为缺乏支持的证据，也可能败诉。由此可见，对护理文书的书写必须遵照科学、真实、及时、完整的原则。
(编辑：江 宇)
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院集团护理部（△烧伤整形科，*外妇总支）