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【摘要】 目的 分析致产后出血的因素，子宫切除的发生率、手术时机及并发症。方法 采用回顾性资料分析方法，对我院1995年7月～2005年6月因产后出血切除子宫的19例临床资料进行分析研究。结果 10年中我院分娩总数30896例，19例行子宫切除术，发生率约为0.61‰。胎盘因素8例，其中胎盘植入7例，前置胎盘1例；产后宫缩乏力7例；羊水栓塞2例；子宫破裂2例。结论 产时产后出血、胎盘因素和子宫收缩乏力为子宫切除主要原因。因此,掌握好子宫切除的时机已经成为救治产科出血患者的关键。
【关键词】 产后出血；子宫切除
Clinical analysis of obstetrical hysterectomy:a report of 19 cases
CHENG Xia,LI Fang-li,QI Yu-ling.Anqiu Peoples Hospital,Anqiu 262100,China
【Abstract】 Objective To analyse causes of postpartum hemorrhage and incidence of obstetrical hysterectomy,operation time and complications of the surgery.Methods We retrospectively analysed 19 cases of obstetrical hysterectomy for management of postpartum hemorrhage from July 1995 to June 2005.Results Total of 30896 women delivered in ten years.19 cases had obstetrical hysterectomy and the incidence was 0.61 per 1000.8 cases caused by placental factors including 7 cases of placenta accreta and 1 case of placenta previa.7 cases caused by uterine atony.2 cases were of amniotic embolization,2 cases of ruptured uterine.Conclusion Retained placenta or placenta accrete and uterine atony are the main risk factors of peri-and post-partum hemorrhage and in turn lead to obstetrical hysterectomy.
【Key words】 postpartum hemorrhage;hysterectomy
在发达国家产后出血是致产妇死亡的第3大原因，占母体死亡的1/6。在不发达国家，出血是导致母体死亡的主要原因之一。在我国产后出血一直是产科死亡的首位原因［1］。子宫切除术适用于产时子宫破裂、剖宫产术中及产后难以控制的出血。本文强调的产后出血原因，第一是胎盘因素，与反复人工流产及药物流产有关，第二是子宫收缩乏力，滥用缩宫素以及近几年高龄经产妇增多，是子宫收缩乏力的重要原因。分析我院10年间因产后出血行子宫切除的经验教训，现将19例临床资料进行总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年7月～2005年6月我院分娩总数30896例，其中因产后出血行子宫切除术患者19例，年龄24～46岁，人流史0～3次，孕周28～42+3周，术前诊断前置胎盘3例，28周引产子宫破裂1例。经产妇11例，初产妇8例。19例患者的详细资料，见表1。
1.2 方法 本组19例患者所采用的治疗方法见表1。
2 结果
2.1 产科因素所致子宫切除概况 10年间我院分娩总数30896例，19例行子宫切除术，发生率约0.61‰。胎盘因素8例，其中胎盘植入7例，前置胎盘1例；产后宫缩乏力7例；羊水栓塞2例；子宫破裂2例。
2.2 既往孕产史 胎盘因素中有1～3次人流史6例，占80%；2例无流产史，占20%。相比差异有显著性（P＜0.05）。
2.3 处理措施及方法 对于产时产后的出血处理，经给予宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞、清宫、缝扎止血、结扎子宫血管等处理无效时，一般选择子宫次全切除术。对于子宫下段裂伤、子宫下段出血及阴道出血不止者行子宫全切术。本组有5例行子宫全切术，其中2例为子宫破裂，1例为前置胎盘，2例为羊水栓塞。
2.4 并发症及预后 19例中15例出现不同程度的失血性休克表现，其中1例术后并发席汉综合征，19例均有不同程度贫血，死亡1例。
3 讨论
3.1 手术指征 产科出血在我国占产妇死因的首位，在各类产科致产妇死因中约占47.2%。因此，提高产科出血的救治是降低产妇死亡的关键措施。产科出血子宫切除的手术指征各医院报道不一［2］。据我院资料分析，近10年胎盘因素也是产科子宫切除的首要因素，本组共8例，约占42.1%。8例为剖宫产术中发现胎盘剥离困难，以刮匙搔刮宫腔，同时给予大量宫缩剂、缝扎宫腔内出血面、温热纱布填塞压迫宫腔、结扎髂内动脉、立即输血仍救治无效，出血量已＞2000ml，其中2例产生DIC改变，行子宫切除术。19例中因宫缩乏力行子宫切除7例，其中1例双胎、先兆子痫剖宫产术后；2例为因宫缩乏力会阴侧切分娩，产程中阴道放置米索前列醇，第二产程均出现宫缩乏力；19例中有9例产前使用缩宫素静滴引产；1例产前阴道放置米索前列醇。 表1 本组19例子宫切除者一般情况比较
3.2 并发症及教训 19例中有1例产后并发席汉综合征、2例并发DIC、1例并发羊水栓塞死亡。分析病例1例由于产时、产后失血过多，使产后患席汉综合征，影响患者今后的生活。1例并发DIC，经积极抢救患者有幸存活，分析此例，由于当时没有适时切除子宫，造成不断地失血，产生DIC［3］；1例为羊水栓塞，患者当时羊水Ⅲ度污染、黏稠，羊水有形成分增多，使患者死亡。另外9例行缩宫素静滴引产且宫缩发动困难，产程延长，子宫过度扩张，引起宫缩乏力性出血。
3.3 子宫切除的预防及术式探讨 产科子宫切除的手术难度、并发症比非孕期明显增加，19例中有15例均有不同程度的失血性休克。近年来许多研究认为，子宫因具有丰富的性激素受体，因此是性激素主要的靶器官，同时也具有内分泌功能，特别是对年轻女性的生理、心理尤为重要，因此保留子宫对生育期妇女尤其重要。两种手术方式各有利弊［4］，子宫全切：全部切除子宫及宫颈，避免以后的残留宫颈癌发生，但术者实施难度大，并发症多；次全切除手术简单、时间短，保留宫颈，不缩短阴道长度，对保留阴道的分泌功能有重要作用，对以后的性生活均有益处。
在临床工作中，一定要减少并避免宫腔操作，在人流中避免动作粗暴和过度地搔刮宫腔，以降低前置胎盘和胎盘植入的发生率［5］。另外，合理使用缩宫素及前列腺素类药物，严格掌握适应证，减少宫缩乏力性出血，可预防因子宫出血而切除子宫。搞好计划生育工作，减少高龄经产妇的分娩。产科出血切除子宫一般首选子宫次全切除，因子宫次全切除可避免损伤输尿管，另外保留宫颈及部分子宫下段，即保留少部分雌激素受体，可减少术后并发症的发生，术后患者可有少量月经，对妇女的心理也有益处［1］。对于子宫下段裂伤和阴道出血不止时可行子宫全切术。本组中因前置胎盘1例、羊水栓塞2例、子宫下段破裂2例行子宫全切6例。临床资料表明，子宫切除仍是治疗产科子宫出血的一项有效的措施，也是降低产后出血致死率的一项重要手段［2］。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，841-847.
2 姚天一，石光，黄裘，等.150例产科急症子宫切除术临床分析.实用妇科与产科杂志，1989，5（2）：83.
3 全国孕产妇死亡监测协作组.全国产妇死亡检测结果分析.中华妇产科杂志，1999，34（9）：645-648.
4 郑丽，王旋.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.实用妇科与产科杂志，2003，19（3）:239-240.
5 韩英花,王秀莲.产科子宫切除12例分析.中国妇幼保健,2001,16（8）:526.
作者单位： 262100 山东安丘，安丘市人民医院
（编辑：周 蕊）