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【摘要】 目的 椎体全切除术手术难度及风险大，手术室配合的报道少，本文在此探讨能更好地适应临床工作的手术配合方法。方法 俯卧位后路病变椎体全切，侧卧位前后路安置钉棒系统固定，前路椎体间钛笼植骨处理。结果 手术配合默契，术后病情好转，出院3个月随访，患者功能恢复良好，未出现并发症和不良反应。结论 术前完善的准备、术中紧密的医护配合及术后并发症的观察是手术成功的重要保证。
【关键词】 椎体全切；手术配合
随着医学科学的发展，脊柱手术的难度和操作技术的提高，以及脊柱固定器械的大力开发和广泛应用，椎体全切术的许多难题都得以解决，武警重庆总队医院专家经过多方研究并查阅大量的有关资料，对1例椎体肿瘤患者进行了病变椎体全切术，现将手术配合体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，44岁。因腰痛3个月伴右下肢疼痛2个月，于2007年1月12日第一次收入院。入院查体：脊柱未见明显畸形，L2～4棘突间压痛，椎旁无明显压痛，无明显放射痛。屈颈、压腹试验阳性，直腿抬高试验:左/右:45 °/60 °。阳性，加强阳性。双侧髂腰肌肌力5级，股四头肌肌力5级，左背伸肌力4级，外三趾肌力5级，双侧膝反射对称引出，右侧踝反射减弱，双下肢皮肤感觉对称，双侧4字试验阴性，坐骨神经走行区无明显压痛，右侧臀肌肌张力正常，患肢远端血供可。病理反射未引出。腰MRI检查提示:L2椎体骨质破坏，周围软组织肿胀，前方腔静脉及后方硬膜囊受压明显，但L1～2及L2～3椎间盘组织完整，腰大肌未见明显冷肿胀。考虑L2椎体肿瘤可能性较大，手术指征明确，拟行L2椎体全切，前后路安置钉棒系统固定，前路椎体间钛笼植骨处理。
2 手术方法
（1）患者取俯卧位，腹部悬空［1］。常规术野消毒、铺巾，手术中透视定位，以L2棘突为中心作后正中切口长约20 cm，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，止血后沿T12～L3棘突两侧切开骶棘肌附着处，用骨膜剥离器沿棘突和椎板向外剥离骶棘肌至横突，切开L2棘上韧带向上翻起，切除L2棘突及其基底部，椎板咬骨钳切除L1～2黄韧带，显露前方硬膜囊及双侧L1～2神经根，分别游离显露L2椎板、上下关节突及横突，咬骨钳予以切除。显露两侧椎弓根，尽量切除，暴露L1及L3上关节突的“人”字嵴顶点，以该顶点为椎弓根进针点，L1保持TSA 15 °，SSA 0 °，L3保持TSA 15 °，SSA 0 °，开孔，攻丝，L1选用长45 mm，直径6.0 mm；L3选用长45 mm，直径6.0 mm的椎弓根螺钉拧入，长度为10 cm的棒，连接于椎弓根钉尾上，尾帽予以拧紧，维持脊柱生理弧度。于两连接棒中点安装连接横杆，拧紧紧固螺钉固定，加强椎弓根针棒系统稳定性。查内固定稳妥，彻底止血、生理盐水反复冲洗后，临时逐层原位缝合腰背筋膜、皮下组织、皮肤。手术薄膜覆盖手术野。（2）使患者翻身左侧卧位，腰下垫枕，常规术野消毒、铺巾。手术中自右11胸肋关节开始向下至髂肋间转向下到髂前上棘内侧呈倒八字切口长约30 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，分别切开腹外斜肌及腹内斜肌，暴露腹膜，于切口下方显露髂前上棘及髂嵴，用骨刀于髂前上棘后方一横指处于髂嵴外板上截骨，截取5 cm×3 cm×1 cm大小骨条备用，取骨面涂抹骨蜡止血；自12肋根部剪断并取出右侧12肋骨，盐水纱布将腹膜及其内容物向中线推开，直至露出腰大肌内缘、L1～3椎体前缘，可见输尿管位于脊柱旁，紧贴腹膜，将输尿管与腹膜一起向中线牵开，显露并结扎右侧L2椎体动脉，见L2椎体周围鱼肉样病变组织包裹，L2椎体前方及后方骨质破坏，髓核钳切除L1～2及L2～3椎间盘组织，咬骨钳彻底切除L2椎体，刮匙反复搔刮L1椎体下面骨质和L3椎体上面骨质，直至粗糙、渗血，创造植骨床。切除L2椎体周围及L1椎体前方的病变组织，送病检，蒸馏水浸泡术区，以使病变细胞低渗破裂。（3）将髂骨块及12肋骨置于长4 cm钛笼内，用骨锤、顶棒缓缓敲击所有骨材至填塞稳固。将填满松质骨骨材的钛笼置于L1～3椎体之间，松开后方L1椎弓根螺钉固定连接杆的尾帽螺钉，给予L1及L3轴向加压后，再次旋紧尾帽固定，以确保钛笼嵌压与L1～3椎体间，于L1、L3椎体右侧选用长35 mm，直径6.0 mm的椎弓根螺钉拧入，选用长度为11 cm的连接棒，连接于椎弓根上，尾帽予以拧紧，维持脊柱前方稳定，胶原蛋白海绵填塞于钛笼周围，留置引流，冲洗缝合关闭切口。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 一般情况评估 心肺功能正常，生命体征稳定。家属支持配合，患者对医务人员的信任度高，能积极与医护沟通，有治疗疾病的强烈愿望。
3.1.2 心理护理 由于椎体全切术手术时间长，难度、风险、创伤大。患者及家属对手术方法、手术过程及手术疗效缺乏了解，担心手术失败、手术并发症等。因此，在工作中应加强沟通，术前向患者及家属详细介绍手术的过程及注意事项和手术风险，让患者对自己的治疗和护理做到心中有数，帮助患者减轻心理负担。根据治疗的不同阶段不断对患者进行有计划、连续性的健康教育；提供相关的知识信息使其保持情绪稳定，消除恐惧，积极配合医护人员，使整个治疗过程顺利完成。
3.1.3 术前准备 （1）患者准备：完善相关检查如血糖、心电图、三大常规、凝血分析、肝肾功能、腰椎CT及MRI检查等。控制血压、血糖在正常范围，预防感染。术前备皮、备血2000 ml，备皮时注意动作轻柔，避免损伤皮肤；对临床观察主要指标进行评估；术前禁食12 h，禁饮8 h。术前日晚可口服适量镇静剂，减轻焦虑，有利于安静入睡。（2）手术室物品及护理人员准备：备用消毒骨科器械包2个，手术敷料包2个，生理盐水20瓶，平衡液20瓶，10 ml注射器20个，5 ml注射器20个，输液器2个，输血器1个，静脉留置针2个，深静脉穿刺导管1套，深静脉穿刺包1个，肝素钠1支，无菌手术衣6件，无菌手套数双，无菌口罩数个，多功能监护仪1台，麻醉机一台，气管插管用物1套，常用急救药品及器材。选择责任心强的护士4名（器械护士2名和巡回护士2名），参加手术的护士要分工明确，熟悉手术步骤，必要时术前预演示练习配合。
3.2 术中护理 参加手术的护士根据分工再次检查和准备所用物品，并按照手术步骤将所用物品有序放置。俯卧位注意患者的腹部要悬空，以免压迫下腔静脉；俯卧位变为侧卧位时，巡回护士要与麻醉师共同配合，保持呼吸道管道通畅，以免颈椎损伤。每个护士一定要集中精力，动作敏捷，做到快中有序，要有专职护士对患者进行全程监护，严密观察患者的心律、心率、呼吸、血压、意识变化，并随时作好术中各种情况的处理和护理记录。
3.3 术后护理
3.3.1 麻醉护理 按静脉全身麻醉常规护理，严密监测生命体征变化，患者回病房后去枕平卧6 h，禁食水，观察患者意识、血压、体温、出血倾向、肠鸣音，记录24 h出入量。持续心电监护，注意血氧饱和度和尿量变化，观察手术部位有无渗血、渗液情况。观察深静脉穿刺处有无出血情况。
3.3.2 并发症的预防 （1）预防出血；术后绝对卧床休息（术后6 h可翻身），不可坐起或下地，密切观察伤口敷料及引流管出血情况。（2）预防感染：为了预防感染的发生，患者要实行严格的环境保护。工作人员严格无菌操作，并为患者进行一系列的常规护理，观察有无出血、感染。病房紫外线照射2次／d，室温保持在22 ℃～25 ℃，湿度60％左右。减少人员出入，定时开窗通风，注意患者保暖，合理使用抗生素，以防感染［1］。
4 护理体会
椎体全切手术难度大，开展的医院较少，可查阅的资料也比较少，给手术室的配合工作带来一定的难度，因此笔者将其作为经验总结，目的是为了对手术室的配合工作有一定的帮助。同时笔者认为术前完善的准备，术中紧密的医护配合及术后并发症的观察是手术成功的重要保证之一，值得大家进一步商讨、推广和应用。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987，393.
作者单位：400061 重庆，武警重庆总队医院手术室