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【摘要】 目的 比较经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与颈内静脉置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果。探讨如何减少化疗患者静脉炎及并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率，从而提高患者日常生活自理能力及生活质量。方法 62例确诊为恶性肿瘤需行化疗的患者随机分为两组，32例PICC置管为A组，30例颈内静脉置管为B组，分别观察两种方法置管的一次成功率，静脉炎、疼痛及主要并发症发生情况、留置时间。结果 A组一次置管成功率为100%，B组一次置管成功率为83%；A组留置时间长于B组留置时间；A组静脉炎发生率大于B组静脉炎发生率；A组疼痛率小于B组疼痛率；A组并发症率小于B组并发症率。结论 在恶性肿瘤患者静脉化疗中，选用PICC置管效果明显优于颈内静脉置管，值得临床推广。
【关键词】 经外周穿刺中心静脉置管；颈内静脉置管；恶性肿瘤；化疗
Application of PICC and IJVC to intravenous chemotherapy in patients with malignant neoplasms
XU Ming-ya.Department of Intensive Care Unit,Changzhou Second People’s Hospital,Nanjing Medical University,Changzhou 213003,China
［Abstract］ Objective To investigate and compare the effects of peripherally inserted central catheter（PICC）and internal jugular venous catheterization（IJVC） on intravenous chemotherapy in patients with malignant neoplasms.Methods A total of 62 patients with malignant neoplasms were divided into two groups:Group A （n＝32） and Group B （n＝30）.Patients in group A received PICC and those in group B received IJVC.All the patients underwent standard intravenous therapy for their respective neoplasms.Success rate for first puncture,retention time of catheter and the complications of catheterization were analyzed,respectively.Results Success rates for first puncture in Group A and B were 100% and 80%,respectively；and the retention time of catheter in Group A was significantly longer than that in group B.Pain in the site of catheter during retention in Group A was remarkably less than that in Group B.There were an increased number of phlebitis and a decreased complications in Group A when compared with those in Group B.Conclusion There is a better effect of PICC than IJVC on the intravenous chemotherapy in patients with malignant neoplasms.
［Key words］ peripherally inserted central catheter;internal jugular venous catheterization；malignant neoplasms;chemotherapy
反复多次静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤，甚至影响下一个疗程的治疗。因此，恶性肿瘤患者的血管选择非常重要。2004年1月～2006年8月，我科在对恶性肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与颈内静脉留置两种途径输注并进行了观察比较，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2006年8月，在我科住院的恶性肿瘤患者62例，根据患者选择的输液途径分为两组，接受PICC途径输注者为A组，接受颈内静脉置管途径输注者为B组。A组32例，男11例，女21例；年龄15～85岁，平均45岁；置管时间40～310天，平均112天。B组30例，男12例，女18例，年龄14～75岁，平均41岁；置管时间14～39天，平均20天。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。
1.2 方法 （1）A组选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔静脉导管，型号为4 F、5 F。选择好肘部静脉即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离，消毒皮肤辅无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点放一个碘仿酒精棉球，用10 cm×11.5 cm无菌透明贴膜固定，穿刺结束摄正位X线胸片确定导管位置。（2）B组选用美国ARROW公司生产的双腔静脉导管1套，另备静脉切开包，无菌手套，1%利多卡因5 ml，肝素盐水稀释液，肝素帽等。取平卧位，头低20°～30°或肩枕过伸位，头转向对侧，找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。皮肤常规消毒，辅无菌洞巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，在选定穿刺点处进针，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回 表1 A组和B组并发症的比较血，即进入颈内静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入深度15 cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。皮肤缝合固定导管，穿刺点碘酒酒精消毒，再用10 cm×11.5 cm无菌透明贴膜固定。
1.3 静脉炎判断标准（参照WHO标准） 0度：无不良反应；1度：沿静脉走向疼痛2天；2度：疼痛3～5天和（或）红肿或水疱；3度：疼痛5天和（或）红肿或水疱；4度：疼痛不能耐受而停药［1］。疼痛程度按数字疼痛程度评估表（NRS）：0表示无痛，10表示最痛。WHO数字分级法：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧痛。
2 结果
2.1 两组置管成功率比较 A组32例均一次置管成功，B组一次置管成功25例（83%），二次置管成功4例（13%），三次置管成功1例（4%）。两组一次置管成功率比较，经统计学处理，χ2=5.8，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2 两组疼痛情况 A组疼痛率为6.25%（2例），B组疼痛率为33.3%（10例）。经统计学处理，χ2=7.28，P＜0.01，两组疼痛率差异有显著统计学意义。疼痛程度方面，A组只有轻度疼痛2例，B组除轻度疼痛8例外，还有中度疼痛1例，重度疼痛1例，中、重度疼痛遵医嘱使用了镇痛剂。
2.3 两组主要并发症比较 见表1。A组3例静脉炎发生于置管后第9天，沿导管走向出现轻微疼痛，皮肤发红，为机械性静脉炎。经温毛巾湿敷局部，穿刺点涂喜疗妥软膏，5天后症状消失。B组未发生静脉炎。A组1例导管渗漏发生于置管287天，破裂点在靠近连接器处，因导管壁较薄且柔软，患者活动时不小心由坚硬物碰撞所致。将渗漏处导管消毒后以无菌剪将破裂段剪去，再接上连接器，不影响导管的使用，1例导管堵塞。B组4例导管渗漏，3例脱落均发于化疗完毕输注大量液体患者活动时不小心致导管移位；2例堵塞是头皮针与肝素帽分离，因发生于晚上睡眠中，未能及时发现而引起导管堵塞，均给予拔管。2例动脉损伤，2例引起导管相关感染。两组并发症比较，经统计学处理，χ2=4.84，P＜0.05，两组并发症发生率有差异有统计学意义。
2.4 两组留置时间比较 A组留置时间40～310天，B组留置时间14～39天，留置时间差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 PICC导管一次置管成功率高 PICC导管是经外周插管的三向瓣膜式中心静脉导管，较传统的中心静脉导管具有操作方便、并发症少、留管时间长等优点。导管不被使用时，三向瓣膜关闭，阻止气体进入，故安全可靠。由于导管腔内没有血液，无需使用肝素封管，而颈内静脉置管通常用肝素盐水封管。PICC穿刺点在外周表浅静脉，易于发现，而且周围无重要的组织结构，穿刺简单，故一次置管成功率高，颈内静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，而颈部皮肤松弛，穿刺时困难，故一次置管成功率低。
3.2 PICC导管留置时间长于颈内静脉 保护血管是恶性肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一。随着恶性肿瘤患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。PICC一次置管，最长可保留近2年［2］。置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本［3］，减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高，PICC导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈。颈内静脉置管发生并发症的几率高于PICC组，包括导管堵塞，导管脱落，导管感染及导管渗漏等，造成早期被迫拔管，从而缩短了颈内静脉置管留置时间。
3.3 颈内静脉置管并发症 颈内静脉组的导管相关性感染的发生率高于PICC组，可能为颈内静脉置管位置不利于护理操作，输液完毕后需用肝素盐水封管，操作次数多，从而增加感染的机会［4］。PICC则由于穿刺点的位置表浅，护理操作简单易行，感染的发生率较小。颈内静脉位置较深，紧邻颈动脉，穿刺不当易发生动脉的损伤［5］，而PICC穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤的几率相对较小。
重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤护士的重要任务。在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应着重患者的生活质量，以便有针对性地进行护理干预，使患者躯体和心理都处于较舒适、较满意的状态。即使患者不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会。预防和减轻放、化疗不良反应和并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。总之，PICC置管操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，并发症低，患者痛苦轻，日常生活自理能力不受影响。可长期留置，应用方便。
【参考文献】
1 张雪花,王秀芬.PICC导管所致静脉炎的护理干预及效果评价.护理研究,2006,20（6）:1560-1571.
2 傅健民,邵用莩.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养的研究.中华肿瘤杂志,1999,21（1）:35-37.
3 李慧.中心静脉导管在急性放射病中的应用与护理.实用护理杂志,1995,11（12）:3-5.
4 Moureau,Nancy L.RN.Tips for inserting an I.V.in an older patient.Nursing,2004,34（7）:18.
5 Kelli Rosenthal.The new look of I.V.therapy:Improvements to existing products and technology enhance patient care,satisfaction,and outcomes.Nursing Management,2004,35（12）:66-70.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：213003 江苏常州,南京医科大学附属常州第二人民医院ICU