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【摘要】 对25例中耳炎患者行改良乳突根治加鼓室成形术，大部分患者出院时移植筋膜生长好，耳道宽大通畅，渗液少，修补后的鼓膜均无穿孔。术前用物准备充足、熟练掌握手术步骤、认清手术过程中用到的特殊器械是本手术配合的关键。
【关键词】 中耳炎 改良乳突根治加鼓室成形术 手术配合
改良乳突根治加鼓室成形术（也叫Ⅲ型鼓室成形术）是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶，并修复鼓膜及重建听骨链，以提高听力。该手术应在慢性化脓性中耳炎急性炎症控制之后实施［1］。我们将配合过的25例鼓室成形术的体会报告如下。
1 临床资料
本组25例患者中,男15例，女10例,年龄10～50岁，平均32岁。术前诊断：胆脂瘤型中耳炎14耳，肉芽型中耳炎3耳，慢性单纯性中耳炎8耳。发病时间3年以上。入院时查见鼓室有分泌物，经清理分泌物后见鼓膜后上方穿孔14耳，中央性穿孔11耳。12耳见胆脂瘤上皮陷入上鼓室，残膜皆不充血；4耳残膜有钙化斑。耳咽管检查均通畅。听力呈传导性聋，气骨导差距20～38 dBHL。全麻20例，局麻5例。住院时间最长24天，最短15天，平均住院时间18天。出院时移植筋膜生长好，耳道宽大通畅，渗液少，修补后的鼓膜均无穿孔。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 护士应在术前向患者介绍手术相关知识，解除患者的焦虑、恐惧、不安等不良心理状态。教会患者正确擤鼻、洗耳、滴耳的方法，防擤鼻不当分泌物由咽鼓管进入中耳引起感染。正确擤鼻的方法为单例鼻孔轻轻擤或将鼻涕吸入口中吐出［2］。术前1天洗头、沐浴（洗头、沐浴时用棉球堵塞外耳道，防污水流入耳内）。备皮是预防手术伤口外源性感染的重要措施，应剃除患侧耳廓周围头发（距发髻4～6 cm），女患者除剃耳廓周围头发外，应将余发向另一侧梳理或编成辫。叫患者避免受凉，预防感冒。嘱局麻患者术中避免咳嗽、打喷嚏等，如有咳嗽先兆或不适时应预先告知手术医生，以免引起不必要的损伤；全麻患者术前8 h禁食水。
2.1.2 器械与用物准备 （1）体位物品：小沙袋2个、头圈1个；（2）仪器：磨钻箱、显微镜、电刀、负压吸引瓶1套；（3）器械：乳突根治包、耳科显微器械、碳钢器械、磨钻1套、双极和单极电凝器各1个；（4）药物：利多卡因2支、肾上腺素2支、生理盐水2支；（5）一次性物品：骨科和脑外切口膜各1张、细长纱条、明胶海绵1包、安可胶、科劳得、硬膜外导管1根、硅胶管鼓室膜（0.2 mm、0.4 mm）、凡士林纱条1包、注射器10 ml 2支、5 ml 1支、50 ml 1支、显微镜套1个、1-0和4-0微乔线各1板。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）入室后查对患者及手术名称、部位，建立静脉通道，暴露术野。（2）摆体位，患者头偏向健侧，头下放一头圈，头两边各放一沙袋固定。（3）准备显微镜、负压吸引瓶、双极电凝、备电钻，均放于患者健侧。（4）局麻患者术中应注意观察患者呼吸及面部运动情况。由于该手术时间较长，且头面部手术在铺巾时，面部遮掩广泛，再加上患者头面偏斜，易致呼吸道梗阻，因此术中应随时观察，防止巾单盖住口鼻而缺氧。面瘫是手术可能的并发症，手术过程中应随时观察患者术侧面部运动情况，引导患者做鼓气、闭眼、示齿等动作，如发现阵发的面肌抽搐或术侧面肌张力减弱，应及时通知医生。
2.2.2 洗手护士配合 （1）协助医生常规做耳后消毒及铺单，将各种仪器连接好。10 ml注射器抽局麻药（利多卡因20 ml+肾上腺素6～8滴+20 ml生理盐水）做皮下注射，对于全麻患者可以减少术中麻醉用量，同时可以起到止血作用。（2）递15号刀片切开耳后皮肤及皮下。（3）递中耳剥离子或鼻中隔黏膜刀剥离耳道皮肤及骨性耳道壁，修薄皮片，用乳突撑开器和双关节撑开器牵开切口。（4）完成乳突“骨骼化”:递切割钻头给医生磨去外耳道骨性后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，暴露整个鼓环（或鼓沟），保留骨粉。再以金刚钻头或小切割钻廓出鼓室段和垂直段的面神经骨管，彻底消除面神经管周围的小气房及胆脂瘤、肉芽、鼓入的硬化灶等病变组织，并剥除侵入鼓室的鳞状上皮。（5）给手术医生直径1.0 mm的硬膜外导管检查咽鼓管是否通畅：方法是将硬膜外导管从咽鼓管的鼓口插入，经咽口进入鼻咽部，管长需8 cm左右，如咽鼓管狭窄，应将此管保留起扩散作用，一般在术后3～4周经鼻腔或口咽部拔除。（6）暴露镫骨：递吸肉钳给手术医生清理卵圆窗龛内的胆脂瘤和肉芽组织，动作必须细心、轻柔，触及镫骨时有骨性感，细心的剥除镫骨表面所有的鳞状上皮。（7）鼓膜重建：去除残存鼓膜的内层上皮，在耳后切口的上方取颞肌筋膜，洗手护士要将筋膜上的脂肪组织清理掉，然后给手术医生将筋膜的前缘置于残存鼓膜的前部内层，中搁在镫骨头上，后方则贴在面神经骨管上，形成以面神经管水平段为上壁、垂直段为后壁的矮鼓室。如鼓室黏膜缺损，则应递硅胶管鼓室膜给医生置于缺损的黏膜上，防止鼓室粘连。如置入硅胶膜不够匀贴，在硅胶管上做栅状切口。（8）做人造鼓沟：如鼓膜残边或鼓环、鼓沟缺失，应用递小切割钻头在鼓沟原位磨一宽为0.1 cm的自前上至后上的半环形槽沟。将筋膜植于此沟上，以防术后鼓膜钝角形成。（9）镫骨加帽：如镫骨头和面神经骨管的高度相等或偏低，使植入的筋膜呈凹陷状，则应取自体或异体的锤内头作单关节加高。其方法是用微型钻头将锤骨头一侧磨成囟状小穴，使之正好能包涵镫骨头，另一侧磨平，使能将筋膜铺于其上。将科劳得剪成小块，捏成圆形，递给手术医生做填塞，安可胶止血。将骨粉用安可胶调匀，置入腔内。（10）耳甲腔成形：在外耳道口后上缘作横切口，长约2～3 mm，沿切口剪开肌骨膜瓣，分离皮肤，暴露软骨，剪去部分软骨，使耳甲腔软骨呈一半月形切迹，用凡士林纱条压迫固定塞于外耳道口，此即耳甲腔成形术。此术式可扩大外耳道口，有助于乳突腔早日上皮化。肌骨膜瓣置于开放的乳突腔内，术后可以迅速增长肉芽组织，达到缩小乳突腔的目的。递1-0和4-0的微乔给手术医生缝合切口，耳后切口以褥式缝合，防止皮缘内卷，减少术后瘢痕瘤形成。然后将数块小纱布和绷带协助医生包头。
3 体会
中耳炎手术患者如果感染控制不好，很容易复发。因此，手术过程中一定要严格注意无菌操作，手术切口皮肤消毒要严格。如果发现手术台上有污染物品，一定要及时更换，以免造成患者感染，复发中耳炎。
鼓室成形手术过程中要用到很多特殊的显微器械。因此，熟练掌握各种器械和使用方法，也是配合好该手术的关键。其实，ENT显微操作与神经外科手术操作有很多相同之处，因此，所用到的器械有很多类似点，只是ENT显微器械比神经外科手术显微器械更小，我们可以通过类比来掌握好各种器械。比如，在神经外科取肿瘤的器械叫肿瘤钳，在耳朵手术中，叫吸肉钳；神经外科叫神经拉钩，耳朵手术中叫勾针；镰状刀都是相同的；吸引器头也是相同的；只是在耳朵手术中，我们用到了鳄鱼嘴钳和锤骨头剪，是神经外科手术中所没有的，可以单独记忆。以上方法只是个人的体会，以供参考，相信大家还有更好的方法。
医生在使用磨钻时，洗手护士要用50 ml的注射器配合注水。因为在磨钻使用的过程中，组织局部温度会升高，造成损伤，因此注水可以降低磨钻头周围温度，减少组织损伤；另外，注水可以使手术野清晰，保证手术医生正常手术。由于手术野范围小，因此这就要求洗手护士在注水时，学会看显像系统。
手术结束后，在清理磨钻时，注意磨钻导线不能进水,只能用湿纱布擦干净。磨钻柄要用专门的清洗剂和润滑剂清洗，绝对禁忌用清水冲洗，而且要绝对保证磨钻柄的干净，否则磨钻在运转的过程中，很容易发热，导致磨钻寿命下降。切割钻头很容易藏骨粉，因此在手术中，随时清理骨粉，以免影响钻速。另外，显微镜下手术非常精细，对于显微器械的要求也很严格，在清洗显微器械时一定要注意清洁、上油，防止显微器械损伤，影响手术。
（志谢：本文承蒙华中科技大学同济医院耳鼻喉科刘爱国教授指导，在此感谢！）
【参考文献】
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2005，866.
2 戴宝珍,陶祥龄.护理常规.上海:上海科学技术出版社,2000，176.
作者单位：430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室