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【摘要】 目的 通过护理差错事故的分析加强护理安全管理。方法 对2004年1月至2006年12月护理差错事故进行分析。结果 资历低的护士出错率明显高于资历高的护士，原因是没有严格执行规章制度和护理安全管理缺陷所致。结论 通过规范完善护理安全规章制度、加强护理安全检查力度等措施，加强护理安全管理，减少护理差错事故的发生。
【关键词】 护理差错事故 加强护理安全管理
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。护理安全管理是护理管理的重要内容，是保证患者得到良好的护理和优质服务的基础，是提高患者满意度的主要指标。本文通过2004年1月到2006年12月我院发生的护理差错事故进行统计、分析，并找出原因，制定了详细的护理安全管理制度，建立护理安全管理领导小组，加强了全面的管理，降低了护理差错事故的发生率，取得了满意的效果。
1 临床资料
2004年1月至2006年12月北京市丰台区南苑医院共发生护理差错事故21例，发生率为0.05％，具体情况见表1。
2 护理差错事故原因分析
通过对2004年1月至2006年12月发生的护理差错事件进行分析归为以下几方面。
2.1 用药错误 剂量错误、配错液体、发错口服药等药物错误共7例，占32％。其中3例是护士将医生开的剂量加大1倍，有1例是由于口服药相似而发错药，有1例是将2例患者的药物交换发错，有2例是将患者外院带药和本院的药物混用。分析其原因为护士没有严格地执行“三查七对”制度，护士没有认真核对医嘱就执行。
2.2 病历书写缺陷 病历书写缺陷2例，占发生的护理差错事件的9％。1例由护理记录措词不当引起的，另1例是由于一名护士重抄了全部的护理记录，没有保留原始的护理记录单而引起的护理纠纷。分析其原因为年轻护士没有意识到护理记录的重要性，没有认真学习护理文件书写规范，护理专业知识不扎实等原因造成的。
2.3 意外伤害 坠床、烫伤、骨折等意外伤害事件表1 2004年1月至2006年12月护理差错事故统计表共4例，占19％。全部发生在内科系统。分析原因为内科患者多为老年患者，卧床患者居多，家属不能在24 h连续陪护，而护理人员有限，所以住院期间发生意外伤害的概率高。
2.4 违规操作 违规操作共3例，占14％。有2例为护士抽血从患者输液的肢体抽取而造成的，有1例为注射部位不当造成的。分析原因为护士理论知识不扎实，对基本的操作规范没有认真掌握，遇到突发的事件缺乏应变的能力，没有严格执行医嘱。
2.5 巡视不到位 由巡视不到位引起的护理差错事故为3例，占14％。包括液体外渗、患者私自将输液速度调快而护士没有发现、患者病情发生变化没有及时发现等都是由护士巡视不到位引起的。分析原因主要为护理人员数量少，巡视不到位。
3 加强护理安全管理
3.1 加强安全培训 根据发生的护理差错事件，我院护理部加强了对护理人员的安全培训，培训率达到100％，将发生的护理差错事件作为典型进行分析、讲解，增强安全防范意识，避免类似事件的发生。同时每年举行一次护理安全知识的考试。
3.2 制定防范措施 护理部根据发生的护理差错事故制定了相应的护理应急预案，如《护理人员突发事件应急手册》、《患者住院期间出现摔伤的应急预案》、《采集血标本护理规章制度》等。
3.3 加强护理安全检查 护理部成立了护理安全检查小组，制定了护理安全检查小组的检查职责，每月进行安全检查，及时发现护理安全隐患，使护理差错消灭在萌芽状态。护理安全检查组定期深入科室，对各科室的护理安全工作进行检查和指导，对检查中出现的问题及时指出，并责令其立刻进行整改。护理检查组人员每月召开一次安全例会，对出现的各类护理差错事故进行讨论、分析、整改。
3.4 落实护理质量标准 根据北京市护理质量控制与改进中心重新修订的《四项护理质量标准》，护理部依据标准进行监督和控制，开展标准化的管理，同时也要求每一位护理人员认真学习其内容，严格按照质量标准的要求来做，规范了护士行为。
护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键，也是防范和减少护理差错事故及纠纷的重要环节。护理管理者应不断总结经验，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，减少差错事故的发生，防患于未然，为患者提供安全、放心、满意的优质服务。
【参考文献】
1 潘绍山，孙方敏，黄始振.现代管理学.北京：科学技术文献出版社，2001，349.
作者单位：100076 北京，北京市丰台区南苑医院护理部