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【摘要】 目的 探讨透析相关性低血压发生的原因、机制和护理措施。方法 常规每小时测血压，必要时每15～30 min监测血压。出现症状性低血压立即给予50％葡萄糖溶液泵前输入，同时减慢流速及降低透析液温度。对于经常在透析中发生低血压的患者，提前应用高渗葡萄糖，口服管通，限制透析中进食。结果 低血压的发生以透析后2～3 h发生率高。给予高渗溶液，症状迅速缓解。同时调整透析液钠浓度、温度和血流速度效果佳。结论 密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键。而快速给予高渗溶液，则能迅速纠正低血压，配合高钠、低温透析效果更佳。
【关键词】 血液透析 低血压 护理
血液透析相关性低血压是指平均动脉压比透析前下降30 mm Hg（4 kPa）以上，或收缩压降至90 mm Hg（12 kPa）以下。低血压是血液透析中主要的并发症之一，发生率高达50%～70%［1］。其发生快，常使血液透析中断或提前结束透析，致使透析充分性降低，超滤达不到理想干体重；使肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降。影响患者长期生活质量及存活率，可以诱导心肌缺血、心律失常、甚至死亡。而良好的血压控制可以提高患者透析的效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量。现将透析中低血压的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2007年10月至2008年3月在浙江大学医学院附属第一医院维持性血液透析患者透析过程中发生低血压的患者共35例，男22例，女13例，年龄39～86岁，平均68.35岁。原发病包括慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病9例，高血压肾病5例，胰头肿瘤伴慢性肾功能不全1例，皮肌炎伴慢性肾功能不全2例。对其诱因进行分析，其中因透析间期体重增加大于5%，透析中超滤脱水量大引起低血压12例，老年患者伴基础心脏疾病，心肌缺血引起低血压14例，低蛋白血症、有效血容量不足引起低血压3例，透析中进餐引起低血压4例，不合理的降压药使用引起低血压2例。
1.2 症状 一般将低血压的标准定为平均动脉压下降30 mm Hg以上或收缩压下降至90 mm Hg以下。85%以上透析性低血压的患者都有症状，但也有少数患者无明显症状，直至血压降低到很低的危险水平。其通常在透析2～3 h后发生。（1）先兆症状：打哈欠、便意、后背酸痛等。（2）典型症状：患者常诉头昏、头轻浮感、恶心、呕吐、胸闷、心慌。
1.3 方法 低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15 min或30 min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15 min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。调整透析模式提高透析液钠浓度为142～145 mmol/L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35.5 ℃～36.5 ℃。加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
2 低血压原因及机制
2.1 有效循环血量不足［2］ （1）透析早期低血压发生于透析开始后数分钟至1 h的血压下降称透析早期低血压。其原因为体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足所致。每次透析体外循环血量约为150～200 ml，如不给予预充液则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减少，心输出量减低，导致血压下降。（2）透析中后期低血压透析中需清除透析间期体内潴留的水分，尿毒症患者血液透析中清除了尿素、肌酐等渗透物质，超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率［0.25 ml/（kg·min）］，超滤总量超过体重的6%～7%，就会引起有效循环血量不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压。此时除早期临床所表现的症状外，可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如此病情若不及时发现和抢救，最终可导致心搏骤停。
2.2 植物神经功能障碍而导致血液透析相关性低血压的发生 其被认为是重要原因之一［3］；在维持性血液透析人群中，其发生率高达50%，主要表现为超滤后期交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低［4］。超滤过多过快等其他透析相关因素也促使其发生。
2.3 血管舒缩功能减弱 降压药的应用，血管硬化，透析液温度过高，醋酸盐透析。
2.4 心脏功能减弱 心力衰竭、心律失常、尿毒症性自主神经病变、老年患者冠心病、心肌病、心包炎、心肌梗死、β-受体阻滞剂的使用等。
2.5 失血 出血、透析器管路破裂，穿刺针头滑出、管路与穿刺针的连接处滑脱未及时发现，使失血过多所致。
2.6 其他 透析时进食过多，使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压；透析器内残留消毒剂过敏。
3 护理
对患者宣教透析间期需严格限制钠盐与水分的摄入，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于3%～5%的干体重，根据患者营养状况、水肿情况不断加以调整。合理使用降压药，有低血压倾向患者透析前避免服用降压药，透析后再用。对已经知道透析中发生低血压次数较多的患者，可以在透析前口服管通片。根据患者的具体情况选择适合的透析器及管路，对年老体弱、儿童应采用小面积、低效率透析器。透析器及管路在透析前必须进行充分的预冲。对于老年患者，有透析中低血压病史的患者可在透析开始后给予高糖加葡萄糖酸钙针剂微泵维持，可减少低血压的发生，还可减少头痛、呕吐及肌肉痉挛的发生。透析液温度35 ℃～36 ℃，可使外围血管阻力增加，从而减少透析中低血压的发生。还可以使用钠曲线，提升血压。改善营养，纠正贫血，使用促红素，使HB达到10 g/dl。对于低蛋白血症患者在透析开始后立即给予白蛋白静滴，以提升血浆渗透压，防止低血压。在透析过程中积极巡视、严密观察病情变化。每30～60 min测血压、心率。主动询问患者，及时发现病情变化，准确设定透析机上的各项透析指标，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析器有无破膜，各接口是否松动，发现问题及时处理。心理护理，应给予关心、帮助与安慰，并尽可能创造安静、舒适的环境，使其情绪稳定，消除紧张恐惧心理，保持心态平静。做好健康教育，制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确地做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。
4 小结
血液透析中低血压的发生是一种常见现象，为了减少和避免低血压造成的透析血流量不足，以致超滤困难、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降等不良后果，关键在于做好各项预防及护理措施，密切观察，准确及时处理，改进透析技术，提高患者的生存质量和延长其生存寿命。
【参考文献】
1 丁虹.血液透析低血压的发生机制.医学综述，2000，6（2）：9193.
2 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，147-150.
3 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，629.
4 余学清.血液透过程中症状性低血压的发病机制.中华肾脏病杂志，1991，7（6）：378.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心