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【摘要】 目的减轻宫颈冷刀锥切术后并发症，提高手术成功率，减轻患者痛苦。方法将124例宫颈上皮内瘤样变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）患者行宫颈冷刀锥切（cold knife conization，CKC）术随机分为两组，试验组在CKC术后局部应用纳米银凝胶配合宫颈导管扩张宫颈内口，对照组按常规方法换药，进行两组术后出血、阴道排液及宫颈狭窄及闭锁情况、住院天数的比较。结果试验组术后患者无严重阴道出血、感染现象，阴道排液及住院天数明显优于对照组，对护理工作的满意度优于对照组，差异有显著性意义。结论纳米银凝胶联合宫颈导管可明显减轻宫颈冷刀锥切术后并发症，缩短了患者住院天数，而且安全方便，提高了手术成功率。
【关键词】 宫颈上皮内瘤样变；宫颈冷刀锥切术；纳米银凝胶；宫颈导管；并发症
Study on nursing for 124 cases of CIN patients with CKC
HAN Rui-ying.The People’s Hospital of Xingtai，Xingtai 054031，China
［Abstract］ObjectiveTo alleviate the complication of patients who carried out CKC，increase the successful rate of operation，so as to alleviate the patients’ suffering.MethodsClassifying the 124 CIN patients who carried out CKC into two groups randomly.The tested group carried out nanometer silver gel and cervical vessel to expand the cervical endostoma.The control group changed the medicine in routine method.We compared the two groups’ bleeding status，vaginal discharge and cervical stenosis and atresia status.We also compared the number of resident days.ResultsThe patients of tested group didn’t have the phenomena of vaginal blood and infection.Their vaginal discharge and the number of resident days were clearly better than the patients of control group.They were more satisfied than the control group.The differences had very significant meanings.ConclusionNanometer silver gel and cervical vessel can alleviate the complication after CKC significantly，shorten the number of patients’resident days.The method is safe and convenient，it will increase the successful rating of operation.
［Key words］cervical intraepithelial neoplasia；cold knife conization；nanometer silver gel；cervical vessel；complication
宫颈冷刀锥切术是诊断和治疗宫颈病变常用手术之一，锥形或楔行切除部分宫颈，范围包括鳞柱上皮移行带、全部或部分宫颈管［1］。但锥切缺点如出血、感染、宫颈粘连闭锁、宫颈狭窄及硬化等仍是需要解决的问题，文献报道累计发生率达15～30%［2］。笔者发现在2003年5月至2007年10月，宫颈锥切术后局部应用纳米银凝胶联合宫颈导管可有效减轻上述并发症，提高手术成功率，减轻患者痛苦。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组124例宫颈CIN患者中，年龄24～48岁，其中100例小于40岁（占83.3%），72例小于35岁（占58.1%），34例小于30岁（占27.4%），15例未生育（占12.1%），随机将患者分为试验组与对照组，CKC术后62例患者，局部应用纳米银凝胶配合宫颈导管为试验组，并随机选择同期62例CKC术后一般处理为对照组，进行观察。所有病例均经细胞学检测，并行电子阴道镜下宫颈多点活检病理证实为CIN Ⅱ～Ⅲ。两组间患者年龄、手术指征、手术范围及术后应用抗生素情况等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1材料纳米银凝胶选用深圳市清华源兴医药科技有限公司产品，系阿希米抗菌凝胶Ⅱ型，每支含纳米银凝胶（3±0.3）g。宫颈导管系自制：将14号一次性无菌橡皮导尿管近端剪成长约5 cm一段备用，中上2/3段开小侧孔，另剪一长约3 cm导管制备给药器导管。
1.2.2手术方法CKC的手术范围：在宫颈碘不染区外至少5 mm处锥形切除部分宫颈，锥底直径15～35 mm，锥高15～25 mm，切除病变部位大小两组间差异无显著性［1］。锥切创面电灼止血及缝合双侧宫颈角创面，局部填塞碘伏纱布，术后24 h取出。
1.2.3试验组CKC术后第二天，常规消毒阴道宫颈后，用自制5 cm带孔宫颈导管扩宫置入宫颈内口，宫颈外口露1～2 cm。打开纳米银凝胶，将自制3 cm导管插入凝胶管体前端口径内，导管头端置于宫颈管内，推动给药器推杆，将纳米银凝胶均匀涂于宫颈锥切创面，撤出给药器。将宫颈导管用纱布固定，保留3天，每日换药时将注射器连接导管外端注入生理盐水冲洗宫颈创面，再将纳米银凝胶推入锥切创面，至术后第7天。并于术后第七天再以自制宫颈导管扩张宫内口一次。
1.2.4对照组按常规每日用碘伏棉球擦洗阴道及宫颈外口7天。
1.2.5观察指标两组均在术后1周、2周、4周、8周与3个月分别随访，记录阴道排液量、阴道出血情况，住院天数、检查宫颈愈合情况及宫颈狭窄及闭锁情况，随访时让患者填写一份关于换药情况的问卷，内容为患者对换药情况的主观感受和满意度。
1.3统计学处理应用U检，χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1两组创面愈合时间及平均住院日比较见表1。表1两组术后4、8周以及3个月创面愈合情况及平均住院日比较注：P＜0.05
2.2两组术后并发症比较
2.2.1两组阴道出血情况比较试验组阴道出血发生率为28.12%，出血时间小于7天9例，7～14天3例，无超过14天者；阴道出血时间为（6.56±0.35）天；均系点滴出血；对照组阴道出血率为78.38%，出血时间均在7天以上，为（12.39±0.45）天；点滴出血34例，8～14天内出血似月经量17例，7～10天出血超过月经量8例，14天后出血超过月经量3例。两组对比差异有统计学意义，P＜0.05。
2.2.2治疗后阴道排液时间比较，见表2。试验组排液时间为（7.13±0.36）天，对照组为（13.34±0.25）天，两组相比差异有统计学意义。表2两组术后1、2、4周阴道排液情况比较注：P＜0.05
2.2.3两组宫颈狭窄及闭锁情况术后1～2个月观察试验组无一例出现宫颈狭窄及宫颈闭锁，对照组有3例，占5%，其中2例为宫颈粘连、宫腔积血，单纯扩宫后好转，1例宫颈闭锁，经扩张宫内口，持续置入宫颈导管3天，随访未再发生宫颈闭锁。试验组CKC术后妊娠8例，6例孕足月剖宫产，2例早孕期间行人工流产术，对照组术后妊娠2例，均未发现宫颈功能不全者；术后随访无细胞学异常，阴道镜及高危型HPV检查均阴性。
2.3术后随访术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及宫颈修复等情况。复发多发生在第1年，第1年每3个月做细胞学、高危型HPV检测及阴道镜检查，若正常者第2年改每6个月一次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间应是3～5年［3］。
2.4两组患者对换药工作满意度比较在问卷调查中，试验组对术后应用纳米银凝胶和宫颈导管治疗，无疼痛及恐惧感，对护理工作的满意度为98.8%；对照组的患者因术后阴道排液时间长、出血较多，而表现较为严重的恐惧、疼痛，满意度为87.6%。
3讨论
3.1常规换药的不足宫颈冷刀锥切术后应用常规换药法，明显引起术后出血、阴道排液、宫颈愈合时间延长，延缓患者出院时间，增加患者痛苦，加重了患者的经济负担。如发生宫颈粘连、闭锁，还需行宫颈扩张，更加重了患者的痛苦。
3.2纳米银凝胶的作用原理纳米银凝胶属非抗生素类杀菌剂，具有杀菌消毒且维护阴道正常菌群及酸碱平衡的特点，兼具润滑和修复作用。纳米银可与微生物细胞内的巯基酶结合，使巯基酶失活，从而起到抗感染作用；纳米银也可能与细菌体内的DNA结合，使细菌繁殖受到抑制；Landsdown等研究后证实，银离子能使上皮再生速度加快，故加速创面愈合［4］。
3.3纳米银凝胶配合宫颈导管提高手术成功率的原理术后出血是宫颈冷刀锥切术最常见的并发症［1］，宫颈冷刀锥切术后局部应用纳米银凝胶可有效预防创面感染，促进创面愈合；另外，宫颈冷刀锥切术的其他并发症如子宫颈管狭窄，约有1%～5%的发生率，与患者年龄（＞45岁）和锥切深度（＞18 mm）有关，多见于极年轻或围绝经期者，术后感染和术后出血时间延长也是造成狭窄的原因［3］，术后预防性应用抗生素外，将自制宫颈导管置入宫颈内口，持续扩张宫颈管，加以盐水冲洗，通过侧边小口，充分冲洗宫腔、颈管及创面，配以纳米银凝胶填塞创面，有效地避免了创面感染，减少了出血时间，促进了创面愈合，从而有效地预防宫颈管粘连，减少了并发症，提高了手术成功率。
3.4使用过程中的体会在配合医生使用纳米银凝胶及宫颈导管前，一定要做好患者的解释工作，取得合作，将用物准备齐全，熟悉操作步骤，固定好宫颈导管，防止脱落；术后保留宫颈导管时，密切观察，加强巡视，每次换药严格无菌操作，将注射器连续宫颈导管外端注入生理盐水冲洗宫颈管创面时，一定要彻底冲洗，推注纳米银凝胶时一次将一支推完，确保创面涂抹均匀。另外，为确保手术成功，一定要督促患者遵循随访计划。
纳米银凝胶及宫颈导管现已广泛应用于CKC术后，使用安全可靠，可明显减轻患者的痛苦与手术并发症，提高手术成功率，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，提高患者生活质量和对护理工作的满意度，值得临床应用。
【参考文献】
1屠铮，王世军，刘燕，等.改良宫颈缝合术在冷刀锥切术中的应用.实用妇产科杂志，2007，23（20）：87.
2崔恒.宫颈上皮内瘤样病变的诊断.中国妇产科临床杂志，2003，4（1）：9-12.
3钱德英.宫颈锥切术适应症及并发症.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：402.
4关怀，李小薇，唐慧君，等.阿希米治疗中重度宫颈糜烂180例的临床观察.实用临床医药杂志，2006，10（5）：90.
作者单位：054031 河北邢台，邢台市人民医院妇产科