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【关键词】 中心静脉导管；恶性胸腔积液；腔内化疗；护理
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一，临床上常需进行反复多次胸腔穿刺，引流胸腔积液并给予胸腔内化疗药物注入以达到治疗目的。但反复胸腔穿刺，既增加了患者痛苦，又增加了感染机会，并易出现气胸、血气胸等并发症。我科于2005年4月至2008年4月采用中心静脉导管（central venous catheters,CVCs）胸腔内置管引流并腔内化疗治疗恶性胸腔积液患者56例，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 46例患者中，男26例，女20例，年龄29～76岁，平均42岁。其中肺癌38例，乳腺癌8例，均经病理学、细菌学、影像学等确诊，且有不同程度的呼吸困难和胸痛症状。
1.2 材料 美国ARROW公司生产的中心静脉导管1副和无菌胸腔穿刺包1只。另备3M透明贴膜1张，引流袋1个，无菌手套1副，2%利多卡因 5 ml，输液器1个，病情较重者备氧气及抢救物品、药品。
1.3 方法 超声定位下选择最佳穿刺点，患者反坐靠背椅上，常规消毒、铺巾，局麻后进针。确认穿刺成功后置入导丝，缓慢送入10～15 cm，固定导丝拔出套管针，将中心静脉导管顺导丝方向缓慢送入胸腔10～12 cm，拔出导丝，将外留导管盘旋于胸壁上后用3M透明贴膜覆盖、固定。去掉输液管两端并保留调节器，将有橡皮管一端与引流管相接。可根据患者睡眠习惯将导管固定在适当部位，通常固定在腋侧，避免睡眠时压迫导管或不慎滑落。置管后可间断引流或持续缓慢引流，待胸腔积液排尽后可注入化疗药物。一般置管3～14天。
1.4 疗效评定标准 完全有效（CR）：患者治疗后1个月复查X线胸片，胸腔积液完全消失；部分有效（PR）：治疗1个月复查X线胸片，胸腔积液残留未超过原胸腔积液1/2；无效（NR）：治疗后1个月复查X线胸片胸腔积液残留超过原胸腔积液1/2［1］。
2 结果
56例中心静脉导管胸腔留置术均一次成功，操作过程中无出现心慌、大汗、气促加剧、血压下降等胸膜刺激反应现象。完全有效11例，部分有效23例，无效12例。
3 护理
3.1 置管前护理
3.1.1 心理护理 对于恶性胸腔积液患者多存在着不同程度的绝望心理，情绪低落，对治疗信心不足，顾虑重重。护士应在置管前向患者及家属详细讲解抽取胸腔积液目的、方法及注意事项，并告知新疗法的危险性小和携带方便等优点，以取得患者和家属的理解及支持，消除患者紧张、顾虑，取得配合［2］。
3.1.2 完善各项检查 包括胸部超声（胸腔积液定位）、血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质及心电图。
3.2 置管中护理
3.2.1 心理护理 置管时护士守候在患者床边，配合医生操作，可轻握患者的手，分散其注意力，及时做好语言沟通，消除患者紧张、焦虑，使其安心配合操作［3］。
3.2.2 操作配合 采取合适的体位，适当暴露患者，严格遵守无菌操作原则。告知患者在穿刺过程中不要咳嗽、活动，如有不舒适感及时告知。严密观察患者的呼吸、表情、面色和脉搏等变化，如出现心慌、气促、冷汗、脉搏快等症状立即停止穿刺，实施抢救。
3.3 置管后护理
3.3.1 一般护理 （1）观察导管的固定情况，保持引流通畅，防止导管扭曲。（2）观察穿刺局部皮肤有无红、肿、渗液及疼痛等变化，有无胸痛、刺激性咳嗽等症状。（3）观察胸腔积液引流速度，第一次引流不超过1 000 ml/24 h，以免胸腔内压力降低过快引起肺水肿。以后可放开引流，速度控制在50 ml为宜［4］。（4）观察引流的色、质、量，必要时正确及时留取标本送检。
3.3.2 皮肤护理 术后第一天更换敷料，以后每周更换3M透明贴膜2次，局部皮肤用安尔碘棉签消毒。如贴膜有卷边、松动或贴膜内有汗渍、液体或血迹及时更换。皮肤消毒应严格执行无菌操作，并观察导管穿刺处有无渗液、红肿、硬结、渗血等。
3.3.3 保持引流通畅 观察引流是否通畅，加强巡视，一旦发生引流不畅或堵管现象及时报告医生及时处理。知道患者避免剧烈活动，下床时可用别针将引流袋固定于衣服上，防止无意中牵扯引起导管滑脱。指导患者勤换洗衣服，保持引流袋低于穿刺点平面，以免引流液反流引起胸腔内感染。
3.3.4 用药护理 确认胸腔积液彻底引流后，遵医嘱给予稀释后的化疗药物经导管注入胸腔内，注意注射速度不宜过快，同时观察导管处皮下有无渗液，患者有无胸闷、胸痛、出汗等症状。注射完毕后用生理盐水20 ml冲洗管道后将夹子关闭。指导患者每15 min更换一次体位，使药物均匀分布整个胸腔与胸膜，便于吸收和提高疗效。顺序为：平卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，分别15 min，做2次共2 h。如果患者不能耐受可适当缩短时间，同时妥善固定导管，防止导管滑脱。注药后观察有无药物不良反应，如发热、恶心、呕吐、胸闷、肾毒性等［5］。
3.3.5 营养支持 患者长期营养不良，持续放胸腔积液可丢失大量蛋白质，易引起低蛋白血症。医嘱静脉补充血浆、白蛋白外，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高脂肪、易消化及低碳水化合物的膳食，保证治疗的顺利进行。
3.3.6 夹管护理 一个疗程结束后，关闭导管夹并妥善固定，在夹管期间定时检查夹子有无移位，贴膜密封是否良好，隔绝外界空气避免形成医源性气胸。
3.4 并发症的预防及护理
3.4.1 导管滑脱 置管期间指导患者勿剧烈活动，下床活动时应妥善固定引流袋，根据患者体位及时调整引流袋固定位置，以防无意中牵拉引起导管滑出。
3.4.2 感染 置管期间保持局部皮肤清洁干燥，定期消毒更换贴膜及引流袋。将引流袋固定在低于穿刺点水平的位置，以免引流液反流引起胸腔内感染。在巡视中及时了解患者有无发热、胸痛及局部伤口疼痛不适情况。
3.4.3 导管堵塞 由于中心静脉导管的管腔细，胸腔积液引流中易出现脱落的组织残留物，故易发生引流不畅。首先仔细查看导管外露部分是否受压扭曲，其次用生理盐水针筒冲洗管道，若出现阻力应加压推注，能将堵塞物排除。若引流一定量胸腔积液后出现引流不畅，可能是胸腔积液减少使膈肌上升高出液面所导致的，调整导管长度即可。
4 讨论
有效控制恶心胸腔积液，对提高患者生存质量，延长生存时间具有重要意义。彻底排净胸腔积液是治疗恶心胸腔积液的关键之一［6］。传统的胸腔抽液注射药物，穿刺次数多，创伤大，并发症多，使患者遭受许多痛苦和不便，且抽液过多、过快，可使胸腔内压力骤降，发生肺水肿，纵隔摆动或循环衰竭，应用中心静脉导管引流胸腔积液治疗恶性胸腔积液具有操作简便、安全性高、用药方便，使患者痛苦减小，易于接受，较少发生并发症［7］，可延长治疗周期等优点。在引流期间可随时留取标本送检，并及时提供临床资料以便于治疗方案的确定。同时极大地方便了护士的护理工作和降低了肿瘤细胞在穿刺处种植的机会。46例经我们术前术后的精心护理，患者及家属的积极配合，胸腔积液得到了不同程度的控制，取得了较好的效果。
【参考文献】
1 叶美珍.中心静脉导管持续引流并胸腔内化疗治疗恶性胸水的护理.现代中西医结合杂志，2007，16（16）：2309-2310.
2 李旭英，董敏敏.应用中心静脉导管引流术治疗恶性胸腔积液的护理.中国民康医学，2006，18（10）：910-911.
3 孙燕，贺江虹，薛东华.中心静脉导管引流并胸腔内化疗治疗恶性胸水患者的健康教育.西北国防医学杂志，2004，25（2）：156.
4 魏长春，刘彦秀，董秋兰，等.大量胸水不同排液方法的临床分析.中国防痨杂志，2002，24（2）：26.
5 韩希芬，何伏玲.使用中心静脉导管引流恶性胸腔积液的观察及护理.医药世界，2006，7（10）：79.
6 徐永前，艾麦.恶性积液诊断与治疗.北京：中国科学技术出版社，2000，64-81.
7 夏建华.中心静脉导管在胸腔穿刺技术中的应用及护理.中国科技信息，2005，17：251.
作者单位：上海，上海市中医医院呼吸内科