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【关键词】 混合中毒；阿托品化
阿托品竞争性拮抗人体内胆碱能神经递质乙酰胆碱对M胆碱受体的激动作用，对缓解M样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。常用于抢救有机磷药物中毒，如氧化乐果中毒的病人。氧化乐果和安定混合中毒用阿托品对抗氧化乐果引起的M样症状时，阿托品化的指标常不明显，若不严密观察，及时调整药物用量，容易导致阿托品过量中毒，达不到抢救的目的。我院于2007年11月成功抢救1例氧化乐果和安定混合中毒的老年患者，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，63岁，自服安定32片，氧化乐果 25 ml 30 min，经家人发现急诊送入我院。查体：T 35.8 ℃，P 100次/min，R 14次/min，BP 82/48 mm Hg，面色苍白，昏睡，流涎，瞳孔针尖大小，双肺布满湿啰音，心率快，律齐，无杂音，肠鸣音活跃，四肢湿冷。入院后立即给予温水（35 ℃）洗胃，应用洗胃机吸出胃内容物后进行少量多次反复冲洗直到洗出胃液清并无有机磷的特殊气味，再保留胃管间断洗胃1次，3～4 h，持续24～48 h。在洗胃的同时建立静脉通道，应用解毒，脱水利尿药物，持续氧气吸入，2 L/min，心电监护等措施，病情逐渐得到控制，5 h后达到阿托品化，36 h后患者神志清楚。治疗半月痊愈出院。
2 抢救护理体会
（1）加强阿托品化和阿托品中毒的观察：阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的用药原则是早期、足量、反复、持续给药。对该患者早期给予阿托品15 mg每20 min静脉推注一次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。由于患者同时服了安定32片，昏睡长达30+ h。阿托品化的指标不明显，若不仔细观察，容易导致阿托品过量中毒。患者5 h达到阿托品化，而此时仍昏睡，面色苍白，呼吸浅速，T 37.7 ℃,P 130次/min,R 30次/min,BP 90/62 mm Hg，双侧瞳孔等大等圆（约0.4 cm）,皮肤干燥，舌面干燥，这时逐渐减少阿托品用量，延长给药间隙，36 h后患者神志清楚，面色潮红，双侧瞳孔等大等圆（约0.5 cm），皮肤温暖干燥，舌面干燥，T 38 ℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 94/66 mm Hg，以后将阿托品逐渐减量至停药。总之，在使用阿托品过程中除了严密观察病情外，还要详细、准确记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。（2）地塞米松10 mg静脉推注q 12 h,以后根据病情逐渐减量至停药，以抑制机体的应激反应，保护组织细胞，防止脑水肿、肺水肿，解除支气管痉挛。（3）20%甘露醇和速尿交替静脉注射，防止或减轻脑水肿和肺水肿，并加速毒物排泄。（4）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入。（5）纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，急查K+、Na+、Cl-、二氧化碳结合力,胆碱酯酶活力,血常规。（6）保留导尿以解除尿潴留和准确观察尿量,为合理补液提供依据。（7）输入同型（A型）鲜血300 ml，能输入具有活性的胆碱酯酶，减少乙酰胆碱在体内的聚积，加速出现阿托品化，提高存活率。（8）反跳的预防：禁食 72 h，反跳的原因与进食有关，此外彻底洗胃减少胃肠内残余毒物继续被吸收也可起到预防反跳的目的。（9）加强患者的心理护理和基础护理。
3 讨论
氧化乐果为高毒类有机磷农药，属于有机磷酸脂类。有机磷酸脂类与胆碱酯酶结合生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚引起一系列中毒症状［1］。阿托品常用于对抗氧化乐果引起的M样症状。药物的半衰期是血浆药物浓度下降一半所需的时间。安定为长效类镇静催眠药，口服吸收快而完全，半衰期长约20～100 h，主要经肝药酶代谢为多种活性产物，在体内的氧化代谢易受多种因素的影响，如年老可抑制其氧化代谢，使半衰期延长［1］。安定中毒无特效的解毒药，只有通过减少药物吸收和促进药物排泄达到解毒的目的。由于安定有较强的中枢抑制作用，加之患者为63岁的老人，多器官功能减退，对药物耐受性降低。应用阿托品治疗氧化乐果中毒，在安定药理作用较强时，阿托品化时患者的意识变化如烦躁、谵语就不能表现出来，面色及瞳孔的表现也不明显。只有当安定的药理作用减弱后，阿托品化的指标才较明显地表现出来，若此时再给予阿托品减量，已经阿托品中毒了，因为阿托品化阿托品的剂量已接近中毒量，从而给患者再一次带来死亡的威胁。
由于观察病情仔细准确，抢救措施得当，半月后患者痊愈出院，这些收获值得同行们分享与借鉴。
【参考文献】
1 江明性.药理学，第3版.北京：人民卫生出版社，1989，107-108.
作者单位：四川宜宾，宜宾县白花镇中心卫生院