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【摘要】 探讨小儿心脏手术中延迟关胸这一技术应用时，如何能熟练把握手术配合并且迅速、准确地清点器械，预防异物残留，提高医疗安全。
【关键词】 延迟关胸；器械清点；医疗安全
小儿复杂先天性心脏病手术由于体外时间较长，常合并严重的心肌水肿、肺水肿。常规关胸会导致心脏被周围组织压迫、心室的舒张末容积减少、心排量减小，影响血液循环稳定，在这种状态下需要延迟关胸［1］。现就我科在小儿心脏手术延迟关胸时的各方面配合（包括巡回、器械护士配合及器械清点方面）报告如下。
1 临床资料
延迟关胸患儿共35例，男21例，女14例，日龄60～730天，平均398天，体重6～13.5 kg，平均8.5 kg。完全性大动脉转位12例，肺动脉狭窄16例，完全性心内膜垫缺损7例。
2 手术配合
2.1 术前准备 术前一天详细了解患儿病情和UFCT、ECG及UCG等检查结果，耐心解答患儿家属提出的问题，并给予安慰，使其以最适合的心态配合手术。术日备好常规小儿开胸手术器械、高频电刀等各种仪器保持良好备用状态，并确保急救药品、器械齐全。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）患儿由巡回护士与其家属仔细核对后，与麻醉师一起接进手术间，为避免给患儿带来痛苦，巡回护士应协助麻醉师对患儿进行诱导麻醉后建立2条外周静脉通道，再实施麻醉。在麻醉下行留置导尿后将尿袋末端开放并置于带刻度的容器内，以观察体外循环前后尿量的变化。患儿取平卧位，胸骨正中垫高，选择合适部位粘贴电灼负极板。调整无影灯在手术视野范围内。（2）与器械护士共同清点器械、缝针。如遇在手术进行过程中决定需要延迟关胸时，即胸腔不按常规关闭，而直接将纱布填塞于胸腔，伤口部位以手术薄膜粘贴后直接送回监护室。术后延迟关胸达48～72 h，机体水肿有所改善，血流动力学指标平稳，试验关胸时，心律、血压无明显改变再行床边关胸。因此在术前与器械护士清点纱布时，器械护士应将纱布根据患儿情况（体重、胸腔及切口大小）提前准备好填塞时所需大小及数目，如实清点并详细记录。手术护理记录单（器械清点单）一式两份，如遇需要延迟关胸时，一份跟随患儿病历，另一份留手术室备案。两份均需清楚明确的记录胸腔填塞的纱布数目并由巡回护士、器械护士及手术者（一般为管床教授）签名。
2.2.2 器械护士配合 （1）常规小儿心脏手术配合。自胸骨窝下至剑突下做切口，切开皮肤、皮下组织，分开胸骨与纵隔胸膜，电锯锯开胸骨，电凝换球头、骨蜡止血，选择合适的自动胸腔撑开器。游离主动脉，递3-0无创伤带针缝线缝合主动脉荷包及4-0无创伤带针缝线缝合停跳液灌注荷包，蚊钳夹线，套阻断管，插主动脉管，7#丝线结扎固定阻断管。再依次分离上、下腔静脉，递4-0无创伤带针缝线缝合腔管荷包并插腔管，开始体外转流。插主动脉灌注针及测压管，递阻断钳阻断主动脉，灌注停跳液，胸腔给予冰屑加速降温。根据不同手术方式实施配合，术毕开放升主动脉，备除颤器准备心脏复苏、停机。递心耳钳夹心耳拔除上、下腔管道，7#丝线结扎或Prolene线缝扎。递导管钳夹管，结扎主动脉荷包线，拔除主动脉管，4-0 Prolene线缝扎，递3-0无创伤带针缝线在主动脉荷包部位缝扎止血。（2）手术配合前后的器械清点。器械护士提前30 min上台，仔细整理器械，视患儿胸腔大小提前将要填塞的显影纱布剪好。将一块显影纱布平均剪成1/4块（共4块）或1/8块（共8块）大小，保证每一块纱布均带有显影线。具体情况主要视患儿胸腔大小而定。在术中配合过程中将术前剪好的小纱布块放置一边，避免在术中与其他完整显影纱布混淆。待手术完成，准备止血填塞纱布时，再拿出备用。而在术者即将完成手术过程时，器械护士开始准备迅速清点所有器械，无差异后再与巡回护士对点器械，为最后协助并监督术者填塞纱布争取时间。纱布填塞完毕，以无菌手术薄膜粘贴伤口。此时器械护士将所有器械、敷料及纱布整理后再次与巡回护士仔细清点，确保三次器械清点准确无误。
2.3 术后护理 小儿心脏手术延迟关胸术后护理基本上是在心外科ICU内进行，主要包括：加强基础护理、做好呼吸道护理、术后循环系统的护理［2］；伤口护理、体温的监测、心功能的监护、营养支持［3］；心理护理、术后心包及胸骨后引流的护理（负压、ACT、给鱼精蛋白，心包填塞）、胸骨正中切口区保护膜的护理［4］。据有关资料表明［5］：当延迟关胸达48～72 h，机体水肿有所改善，血流动力学指标平稳，试验关胸时，心律、血压无明显改变；术后渗血量过多的状况有所改善，已明确不具备开胸止血指征；顽固性心律失常已纠正；血浆电解质正常；气道压力较术后早期明显下降，动脉血气及混合静脉血气结果正常；心脏辅助装置已撤离或完全内置的情况下可以考虑关胸。我院与多数国外报道表示一致，延迟闭合胸骨在ICU内进行［6~12］。术者在床边关胸时应通知参与手术的器械或巡回护士共同清点取出的纱布，数目及完整性确认准确无误后方可关胸，并在两份手术护理记录单上签名，记录关胸时间及纱布取出的数量和完整性。
3 讨论
延迟关胸对避免进一步加重心脏术后患者低心排症状及维持血流动力学稳定起了非常重要的作用。另一方面，延迟关胸也有利于由于长时间的体外循环，造成患者凝血机制紊乱，出现广泛性渗血的患者进行密切监护［5］。近年来，随着重症心脏手术的增多，延迟关胸这一方法的应用也逐渐增多。因此，在手术配合方面，如何熟练应对延迟关胸这一方式也是我们应该面对的重要问题。因为术者在填塞纱布时是很迅速的一个过程，此时器械护士如不及时清点纱布，则很容易造成纱布数目清点不清，从而导致手术配合慌乱、影响术者操作，更有纱布残留于胸腔内的可能性发生。因而在术前将准备好的小纱布块直接用于填塞时，器械护士即可大大地减少手术台上的工作量，有更充分的时间清点器械及敷料，并且能够细致地观察到填塞纱布的如实数目。如此一来，在最后关胸时对取出的纱布便有依据可寻，极大地减少了手术配合过程中有可能发生的潜在危险（异物残留），从而提高医疗安全。
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（本文编辑：杨 熠）
作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室