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【摘要】 目的 探讨冠心病监护病房（CCU）内各种医院感染的相关因素与护理干预对策。方法 对上海市第七人民医院2008年1月至12月CCU收治的263例患者进行回顾性调查，了解CCU内医院感染发生情况。结果 263例患者在CCU住院期间医院感染10例，医院感染发生率3.80%。感染发生部位以呼吸系统最多见，其次为泌尿系统感染和血液系统感染；病原菌以条件致病菌为主；随着年龄的增长医院感染发生率上升；住院时间越长感染发生率越高；多种高危因素同时影响下医院感染发生率上升。结论 加强CCU病室管理，严格执行消毒隔离措施，严格执行洗手制度，根据病情合理使用药物，严格管理侵袭性操作，保护易感人群，是预防和控制医院感染的有效途径，可降低医院感染的发生。
【关键词】 冠心病监护病房;医院感染;相关因素;护理干预
Analysis and nurse on risk factors of hospital infection in coronary care unit
XI Yin-hua.The Seventh People’s Hospital of Shanghai，Shanghai 200070，China
［Abstract］ Objective To investigate correlation factors and nursing intervention of coronary care unit（CCU） in various kinds of hospital infection.Methods A retrospective study was used to analyze 263 patients of CCU from January 2008 to December 2008，and get the message of hospital infection.Results Of 263 patients of CCU during hospitalization，10 had the nosocomiu infection，the incidence of hospital infections was 3.8%.Infection site commonly located at respiratory apparatus，secondly at urinary system and hematological system.pathogenic bacteria commonly was conditional pathogenic bacteria.The incidence of hospital infections ascensus as patients get older.Longer was length of stay，higher was incidence.Various kinds of high risk factors contribute incidence.Conclusion To strengthen management of CCU，strictly execute disinfection and isolation measures and implementation of hand-washing，reasonablely use medicine，strictly manage invasive operation，protect susceptible，which is effective way to prevent and control hospital infections，and cuts down the incidence.
［Key words］ coronary care unit;hospital infections;correlation factors;nurse intervention
冠心病监护病房（CCU）内收治的患者均为病情危重，以年老体弱者居多，多免疫力低下者，接受有创伤性检查与治疗，是医院感染的高危区域。CCU的医院感染问题是导致患者治疗时间延长，抢救失败，治疗费用增加的主要原因之一。现根据上海市第七人民医院2008年对CCU医院感染的监测，对医院感染相关因素进行分析，并提出护理干预对策，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2008年1月至12月上海市第七人民医院CCU收治的患者263例，其中男153例，女110；年龄16~96岁，平均（65.6±1.7）岁，其中发生医院感染10例。医院感染患者在CCU住院期间常规采集来源的各项标本（包括血液、尿液、痰液，中心静脉插管、手术切口、介入术穿刺部位拭子）送培养检查。微生物培养鉴定和药物敏感试验由我院检验科细菌室进行。
1.2 方法 医院感染率通过查阅2008年1月至12月上海市第七人民医院医院感染监控通讯及医院感染管理质量评估与反馈等资料获得。医院感染的诊断标准参考卫生部颁发的医院内感染诊断标准［1］，经临床表现、胸片、各项标本的细菌学检查确诊。
1.3 统计学处理 使用SPSS12.0，用χ2检验对影响医院感染发生率的因素进行统计学分析。
2 结果
CCU医院感染调查情况，263例患者中发生医院感染10例，医院感染发生率3.80%。
2.1 医院感染发生部位 医院感染发生部位以呼吸系统感染发生率最高，其次为泌尿系统感染和血液系统感染，见表1。表1 医院感染发生部位情况
2.2 病原学情况 10例医院感染患者中，共检出病原菌34株。34株病原菌构成情况，见表2。表2 34株病原菌构成情况
2.3 不同年龄患者发生医院感染的情况 随着年龄的增长，患者医院感染发生率上升，见表3。表3 不同年龄患者发生医院感染的情况注：P<0.05
2.4 不同住院时间患者发生医院感染的情况 随着住院时间延长患者医院感染的发生率增高，见表4。
2.5 发生医院感染的患者存在的其他高危因素情况 见表5。发生医院感染的10例患者中有7例使用抗生素时间大于14天，占医院感染总数的70%；有7例接受侵袭性操作占医院感染总数的70%；营养不良、消瘦或低蛋白血症者3例，占医院感染总数的30%；5例有糖尿病，占医院感染总数的50%；神经衰弱伴失眠者2例占医院感染总数20%。上述数据显示，发生医院感染的患者大多同时存在多种高危因素，且在这些因素影响下医院感染发生率明显升高。表4 不同住院时间患者发生医院感染的情况表5 发生医院感染的患者存在的高危因素情况注：P<0.05
3 讨论
3.1 CCU医院感染相关因素分析
3.1.1 CCU医院感染的病原学特点 CCU医院感染的感染部位以呼吸道感染最常见，其次是泌尿道感染和血液系统感染。检出的病原菌大多为多重耐药菌，革兰阳性菌感染占44.12%；革兰阴性菌感染占35.29%；真菌感染呈增高趋势占20.59%。其中金黄色葡萄球菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；粪肠球菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形杆菌，均为多重耐药菌。
3.1.2 CCU医院感染的高危因素 （1）患者因素：CCU患者大多伴有严重基础疾病，卧床时间长，病情危重；机体营养状况不良现象普遍，免疫力低下，自身防御系统破坏；糖尿病患病率上升，年老体弱者多，随着年龄的增长和住院数时间的延长使医院感染的发生率增加。（2）CCU环境因素：CCU是一间40m2左右的大房间，由多位患者共处一室，护士和医生办公室位于CCU病房的中间，使病房内人员流动过于频繁，室内空气消毒措施难以落实及通风不良，患者之间或医患之间易发生交叉感染；CCU内的医疗设备、医护人员及周围患者所产生的各种噪音，会对患者的生理和心理均产生影响，可导致睡眠质量下降，失眠现象普遍，导致免疫力下降，引起其他系统功能异常，可干扰机体内环境的稳定，降低人体的防御能力［2］。（3）药物因素：长期使用抗生素，可造成细菌耐药株生成，又使正常细菌菌群失调，有导致真菌感染的可能。长期使用降血脂药，可导致营养不良、消瘦、血中蛋白下降，降低机体的免疫力。免疫抑制剂的应用可造成机体抵抗力降低，致病菌易于入侵。（4）医源性因素：住院期间接受有创或无创治疗，使机体暴露于外界病原体的几率增加，各种侵袭性操作均可造成一定的损伤，削弱皮肤黏膜的屏障保护作用，为细菌侵入机体及正常菌群的移位提供条件［3］；医务人员无菌操作不严格及手卫生不规范，如操作前后未严格执行洗手制度，医务人员或工勤人员的手污染造成患者间的交叉感染。有些患者同时存在多种高危因素，在这些因素影响下医院感染发生率明显升高。
3.2 护理干预对策
3.2.1 加强CCU病室管理，保护易感人群 每日定时通风换气，保持室内空气清新；严格探视制度，限制探视的时间和人数，有呼吸道感染症状的人员应避免入内，减少不必要的人员流动；晨晚间护理中采用湿式清扫，减少空气中尘埃，使用灭菌型空气净化器净化室内空气，减少空气中的细菌浓度，降低呼吸系统医院感染的发生率。无菌操作宜在晨晚间护理后半小时进行，各项治疗和护理操作应集中；每位患者的生活垃圾分开，并袋装化处理；尽量减少病房噪音，保持病室安静整洁，为患者提供良好的休息环境。对免疫力低下的患者应进行保护性隔离；营养不良者可给予高蛋白、高维生素饮食，如有必要可静脉输入能量物质，增强抗病能力；积极治疗基础疾病，防止并发症发生；糖尿病患者应合理控制血糖；如有皮肤破溃者，应严格消毒，积极治疗；长期卧床者，需定时翻身，保持皮肤和床单位整洁，抬高床头可降低坠积性肺炎的发生。严格掌握患者住院指征，控制住院时间。
3.2.2 执行消毒隔离制度，严格无菌技术 严格执行洗手制度，在进行每项操作前、后和进行治疗或护理不同患者前后都要认真洗手［4］，采用七步洗手法。医护人员的双手是引起医院感染的重要传播媒介，认真、彻底、有效的洗手是预防医院感染的重要环节。患者床头柜和床单位应每日消毒液擦拭消毒，每个床单位的物品如监护仪、氧气装置等禁止与其他床位交叉使用，患者转出或死亡后应做好终末消毒工作。CCU内的抢救物品和器械每日用含氯消毒液擦拭，消毒后保持清洁干燥，使用后的仪器设备和管道应严格消毒，防止交叉感染。消毒液应定时更换，每日监测浓度，确保消毒效果。治疗室内每日紫外线消毒2次，每次30 min，每月进行空气培养，定期测定紫外线强度。留置导尿者采用一次性密闭式集尿系统［5］。导尿管固定妥当（采用二道固定法），保持引流通畅；引流袋位置应低于身体水平，防止尿液逆流；倾倒尿液时引流袋的接头处不能与便器接触；无心肾功能衰竭者可多饮水，每日摄水量在1 500~2 000 ml，以达到机械性冲洗作用，减少感染的发生率；导尿管留置时间不易过长，如有异常应拔除导尿管，及时做导尿管和尿液培养，明确病原菌，予敏感抗生素积极治疗。使用呼吸机机械通气的患者，保持气道黏膜湿润；气道内有痰液生成时应及时吸出，吸痰时严格无菌操作，吸痰深度不宜过长，手法正确，防止气道分泌物下移，引发呼吸机相关性肺炎；集水瓶内的冷凝水是高污染物，严防倒流，集水瓶应放于呼吸机管路的最低位；加强基础护理，勤翻身、勤拍背，促进分泌物排出，保持口腔清洁。动静脉穿刺时，穿刺点应选择表面平坦、无瘢痕、硬结，易固定、易护理的区域，应由技术熟练的专业医生操作，可有效减少导管相关感染的发生；有资料表明，中心静脉置管时间延长，总感染率及导管败血症的发生率增加［6］；临时起搏器导管及血透用动静脉置管留置时间不宜过长；保持穿刺处皮肤的无菌状态，以透明无菌敷料覆盖表面，密切观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等感染症状，每天更换敷料并消毒，一旦高度怀疑感染需立即拔出导管，并将导管和血样送细菌室培养。各种侵袭性操作可造成机体防御屏障的人为破坏，给抵抗力低下的危重患者增加了医院感染的机会［7］，做好各类侵袭性操作后的护理，严格执行无菌操作规程，能降低医院感染的发生。
3.2.3 关注患者生理心理状况，合理使用药物 老年患者往往对自己的病情估计较悲观，常常出现烦躁、悲观等不良情绪，且失眠现象突出，消化系统功能较差。护理人员应仔细观察患者的心理活动，帮助其克服心理障碍，树立战胜疾病的信心。提高睡眠质量，关心患者的生活，加强支持疗法，提供易消化富营养的食物，鼓励进食，提高机体免疫力，在提高医疗质量的前提下尽量缩短患者的住院时间。住院期间及时留取各类培养标本并送检，分离病原菌，为合理选择抗生素提供病原学依据，减少临床盲目用药。严格掌握抗生素使用时间，避免二重感染。根据血脂情况和患者的自身营养状况选择适合患者的降血脂药，用药期间须定时检验肝肾功能及血脂、血中蛋白的变化，防止因药物使用不当而引发的不良反应。
4 小结
CCU是医院感染的主要科室之一，且医院感染率逐年上升，这与当今城市老龄化，各种慢性病发病率上升，易感人群增加；CCU收治的患者病情危重，疾病复杂多样化，住院时间长；抗生素的不合理应用，导致各种耐药菌株的出现；住院期间接受各种侵袭性操作密切相关。分析CCU医院感染的相关因素，了解病原菌流行病学，掌握其流行规律，对同时存在多种高危因素的患者进行重点保护，密切观察，及时采取有效的护理干预措施，是减少CCU医院感染的有效途径，是降低医院感染发生率的关键。
【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.现代实用医学，2003，7（15）:460-465.
2 杨爱萍，重症监护病房的噪声污染及其护理对策.解放军护理杂志，2006，23（12）:34-35
3 沈永红，重症监护室患者侵袭性导管相关感染分析与护理.上海护理杂志，2008，8（2）:21-23
4 刘芳，王雪慧.医护人员手指表面微生物的监测分析.职业与健康，2004，20（3）:146
5 李力.导尿管相关性尿路感染的治疗.中国中西医结合肾病杂志，2001，2（3）:177.
6 刘鲁沂，孙艺铸.中心静脉插管39例医院感染分析.中华医院感染学杂志，2000，10（5）:355-356.
7 朱琼，尹熙，龚春城.重症监护室侵入性操作护理的医院感染管理.解放军护理杂志，2006，23（4）:66.
作者单位：200070 上海市第七人民医院