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【摘要】 目的 对抢救急性有机磷中毒患者的护理方法进行探讨，以提高临床抢救的成功率。方法 先清除毒物，终止毒物继续吸收，再给予解磷注射液，氯磷定，阿托品等解毒药物，血液灌流，血浆输注，对症支持治疗，在一般护理基础上加强病情变化过程中的护理。结果 患者入院后0.5～1 h均达到阿托品化，均痊愈出院。结论 在常规治疗基础上，加强一般护理和病情变化过程的护理，对于抢救有机磷中毒患者有重要的作用。
【关键词】 急性有机磷中毒 护理
急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症，病情危重多变，死亡率高，其治疗护理措施及时有效，是抢救成功的关键［1，2］。现对我科52例AOPP患者依据具体情况实施综合急救，获得满意效果，现将临床护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年8月至2008年12月菏泽牡丹人民医院急诊科共收治52例AOPP患者，全部成功抢救，其中男22例，女30例；年龄11～75岁，2例皮肤吸收，50例口服中毒，毒物口服量2～150 ml。入院时间为服毒后0.5～3 h，轻度中毒8例，中度中毒36例，重度中毒8例。
1.2 抢救及监护措施 确诊后立即采取以下措施：（1）清除毒物，终止毒物继续吸收。（2）应用阿托品。 按中毒的轻、中、重度分别给予首剂量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同时加氯磷定0.5～1.0 g，阿托品3～5 mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0 g，阿托品5～10 mg肌注。建立静脉通道后，阿托品按推荐首量静注，并重复给药使尽快阿托品化［3］。（3）保持呼吸道通畅。取头侧位，以防分泌物及呕吐物引起窒息。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、速尿；并脑水肿者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠正；若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗方案。（4）对症支持治疗。包括吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡，以保证生命体征平稳。（5）早期进行脑复苏。对于昏迷患者在生命体征平稳后早期应用20%甘露醇进行脑复苏，减轻脑细胞水肿，保护脑组织，特别是心肺脑复苏后的患者，是抢救成功的必要措施之一。（6）治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳的发生。
2 结果
全部患者入院后30 min～1 h均达到阿托品化，1～6天意识转清，观察1～2周，3例发生反跳现象，无猝死，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 一般护理 （1）迅速清除毒物是抢救成功的重要前提，对口服中毒意识清醒者立即进行催吐，插胃管，清水彻底洗胃，直至洗出液澄清无异味，更换被污染的衣物并彻底清洗皮肤，以免毒物继续吸收，必要时手术切开洗胃，不应放弃洗胃。（2）迅速建立静脉通路，观察用药后患者的反应，这是及时、准确应用和调整阿托品、氯磷定、利尿剂等药物的重要指标。（3）保持呼吸道畅通。平卧，头偏向一侧，以利呕吐物排出，防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予低流量持续吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心讲解病情及预后，消除恐惧心理，向自杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况，给予真诚的关怀和鼓励，并做好家属工作，齐心协力帮助患者战胜疾病，做好心理护理。（5）皮肤接触中毒者可适当饮食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流质饮食逐渐过渡到普食。
3.2 对症与复能剂治疗中的观察与护理
3.2.1 正确使用抗胆碱药 阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，早、足、快给予阿托品能有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，从而挽救患者生命。抗胆碱药最好静注，重复给药尽快达到阿托品化。用阿托品期间，必须密切观察病情变化，随时告知随时酌情调整阿托品用量。
阿托品化：阿托品化的指标主要有：（1）口干、皮肤干燥、面色潮红；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁动；（4）肺部啰音消失。判断阿托品化应综合各项指标，因人而异。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间，维持阿托品化至患者清醒后24～48 h以上。维持量阿托品可由莫菲管注入，量减少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒症状消失，ChE活性稳定在>正常参考值的50%～60%时方可停药观察。一般在6 h内达到阿托品化者效果显著，超过12 h则预后较差，越晚达阿托品化，则死亡率越高。本组52例均在0.5～1 h内达阿托品化，最终效果较好。迅速达到阿托品化的剂量与病情轻重及变化和个体差异等有关，不应盲目同等用药，强求一致。我们同时遵循“观察中使用，使用中观察”的原则，对中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。对轻中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、心烦不安即可。对重度中毒患者掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、肺部啰音明显减少或消失、尿潴留、烦躁不安等。阿托品中毒：如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品过量或中毒：（1）中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；（2）心率>120次/mg；（3）体温39 ℃～40 ℃；（4）阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇；输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；阿托品中毒致肺水肿、脑水肿者可用呋塞米（速尿）、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂——毛果芸香碱，轻度中毒用毛果芸香碱5～10 mg皮下注射，6～8 h 1次，至症状消失；重度中毒：用毛果芸香碱5～10 mg皮下注射，20～30 min 1次，直至阿托品中毒症状消失；必要时行血液灌流。以后密切观察病情变化，待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。禁用新斯的明、毒扁豆碱等ChE抑制药物。
3.2.2 复能剂的使用原则及方法 早期、足量、酌情重复用药及合理伍用阿托品。现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，它疗效好，作用快，肌注1～2 min后开始显效，半衰期110～115 h。可视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1 h后重复1次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，1日总量不宜超过10 g（解磷注射液中所含氯磷定量也计算在内）。ChE活性稳定在50%～60%以上（中间型综合征除外），临床症状消失，可减量至停药。中、重度中毒疗程一般为5～7日。氯磷定一般采用肌注给药，患者若出现循环衰竭时，可将首剂量氯磷定加入5%葡萄糖100 ml中静滴，速度<0.03 g/min，以后按0.25～0.50 g/h静滴并逐渐减量维持。注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。一旦出现呼吸肌麻痹，可采用突击量氯磷定治疗方案。传统观点认为：复能剂对于老化胆碱酯酶的重活化无效或效果很差，因此48～72 h后即不在应用肟类复能剂。但有文献报道，小剂量反复持续应用复能剂，疗程达5～7天为宜。复能剂可明显提高有机磷农药抢救的成功率［4］，我们密切观察早期应用ChE时用量不足及过量的临床表现，特别是ChE过量中毒对呼吸的抑制；在治疗过程中，当胆碱酯酶活力恢复到50%时，观察药物减量或停药时的临床症状，密切观察临床表现可及时再次用药［5］。
3.2.3 解磷注射液 由对中枢作用较强的苯那辛3 mg、外周作用较强的阿托品3 mg和氯磷定400 mg组成（每支2 ml）。首剂用量要适当（解磷注射液首剂量轻度中毒1.0～2.0 ml肌注，中度中毒2.0～4.0 ml肌注，重度中毒4.0～6.0 ml肌注）［6］该药为急诊用药，可重复使用1～2次，以后应单独用氯磷定和阿托品。解磷注射液使用方便、安全、有效，标本兼治。
3.3 病情观察与护理
3.3.1 呼吸衰竭的观察与护理 急性有机磷农药中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有两方面:（1）呼吸肌麻痹；（2）AOPP时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是，因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹。近来有学者报道AOPP新的神经毒性表现——中间型综合征（IMS），IMS重症者也可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧，它为抗毒药的治疗赢得时间。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。成功救治重度有机磷中毒是提高有机磷抢救成功率的关键所在。尽早使用阿托品，使之达到阿托品化；尽早使用复能剂及应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管、吸引分泌物、正压通气。
3.3.2 脑水肿的观察与护理 有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使血管通透性增高，引起血管原性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织，使患者早期就存在脑水肿。物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30 min，休息60 min后再使用，给予局部组织复原时间。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏术后，脑缺氧明显，脑水肿较重，我们观察到患者多在应用甘露醇后清醒，早期脑复苏收到较好治疗效果。中枢性抗胆碱药的应用不仅和阿托品一样，能对抗有机磷引起的毒蕈碱样症状，而且还能较好地减少或消除中枢神经症状，如躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制，在应用甘露醇脱水药物后，颅内压降低，中枢性抗胆碱药能更好地通过血-脑屏障，其效果较好。
3.3.3 AOPP反跳观察 AOPP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救。
3.3.4 心理护理 由于各种因素的精神刺激，导致患者的心理失衡、心理障碍，产生心理冲动、绝望，出现自杀行为，此类患者经抢救清醒后常产生恐惧，羞于见人，仍存在轻生的消沉情绪。此时，护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，帮助患者树立正确的人生观，激发生活的勇气，更好地配合治疗，使之早日康复。
【参考文献】
1 赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994，33：630-632.
2 袁定清，冯玲.急性有机磷农药中毒治疗中反跳的临床分析.现代中西医结合杂志，2004，13（4）:517.
3 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005，802.
4 张舟，李茂琴.解磷定对急性有机磷中毒呼吸衰竭患者的影响.中国急救医学，2005，25（6）:462.
5 熊秀莲.急性有机磷中毒的救护体会.中国医药导报，2007，4（15）:103-104.
6 单沙林，王汉斌.急性有机磷农药中毒的正确救治.中国危重病急救医学，1999，11（5）:314-316.
作者单位：274700 山东，菏泽牡丹人民医院急诊科